患者基本信息姓名：_________年齡：_________性別：女門(mén)診/住院號(hào)：_________科室：_________床號(hào)：_________一、檢查項(xiàng)目說(shuō)明子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是通過(guò)向子宮腔及輸卵管注入造影劑（如碘劑），結(jié)合X線或超聲成像技術(shù)，直觀觀察子宮腔形態(tài)、輸卵管通暢程度及盆腔造影劑彌散情況的微創(chuàng)檢查方法。二、檢查目的本檢查主要用于明確以下問(wèn)題，以指導(dǎo)后續(xù)診療決策：1.輸卵管功能評(píng)估：判斷輸卵管是否通暢，明確堵塞、粘連、積水等病變部位及程度（尤其針對(duì)不孕不育患者）；2.子宮腔病變排查：輔助診斷宮腔粘連、子宮畸形（如縱隔子宮）、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等；3.特殊情況評(píng)估：如盆腔炎癥后遺癥、輸卵管絕育術(shù)后復(fù)通可行性評(píng)估等。三、檢查必要性您目前的病情（如“不孕不育原因待查”“可疑宮腔形態(tài)異?！钡龋┬柰ㄟ^(guò)此項(xiàng)檢查明確病因。若拒絕或暫緩檢查，可能導(dǎo)致病因診斷延誤，進(jìn)而影響后續(xù)治療方案（如自然受孕指導(dǎo)、手術(shù)干預(yù)或輔助生殖技術(shù)選擇）的精準(zhǔn)性。四、檢查相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥說(shuō)明盡管子宮輸卵管造影屬于微創(chuàng)操作，我們會(huì)盡力防范風(fēng)險(xiǎn)，但仍存在一定可能性，特向您說(shuō)明：1.過(guò)敏反應(yīng)：對(duì)造影劑（如碘劑）過(guò)敏可能出現(xiàn)皮疹、瘙癢、惡心嘔吐，嚴(yán)重者可發(fā)生過(guò)敏性休克（發(fā)生率較低，術(shù)前會(huì)常規(guī)詢問(wèn)過(guò)敏史并采取預(yù)防措施）；2.感染風(fēng)險(xiǎn)：操作可能誘發(fā)生殖道感染（如子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎），若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加重、陰道分泌物異常，需立即就醫(yī)；3.出血情況：操作可能損傷內(nèi)膜或輸卵管黏膜，出現(xiàn)少量陰道出血（通常1-3天自行停止，若出血超過(guò)月經(jīng)量或持續(xù)7天以上需復(fù)診）；4.假陽(yáng)性結(jié)果：檢查刺激可能引發(fā)輸卵管/子宮痙攣，導(dǎo)致造影劑通過(guò)受阻，出現(xiàn)“輸卵管不通”的誤診，必要時(shí)需擇期復(fù)查；5.造影劑外溢：極少數(shù)情況下造影劑可能外溢至盆腔外組織，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能引起局部刺激或炎癥；6.罕見(jiàn)并發(fā)癥：如子宮穿孔（多見(jiàn)于子宮畸形、宮腔粘連嚴(yán)重者）、對(duì)比劑栓塞（極罕見(jiàn)）等。五、檢查前后注意事項(xiàng)檢查前：1.需排除妊娠（檢查前需確認(rèn)尿/血HCG陰性）；2.選擇月經(jīng)干凈后3-7天內(nèi)進(jìn)行（月經(jīng)周期不規(guī)律者遵醫(yī)囑）；3.檢查前3天禁止性生活、陰道用藥及沖洗，避免增加感染風(fēng)險(xiǎn)；4.若有陰道炎、宮頸炎等急性生殖道炎癥，需治愈后再行檢查。檢查后：1.檢查后2周內(nèi)禁止性生活、盆浴及陰道沖洗，預(yù)防感染；2.少量陰道出血屬正?，F(xiàn)象，若出血超過(guò)月經(jīng)量或持續(xù)超過(guò)7天，需及時(shí)就診；3.遵醫(yī)囑服用抗生素預(yù)防感染；4.若出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腹痛、陰道分泌物異味等，提示可能感染，需立即就醫(yī)。六、您的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：1.可向醫(yī)師詳細(xì)咨詢檢查的必要性、潛在風(fēng)險(xiǎn)及替代方案（如宮腔鏡檢查、輸卵管通液術(shù)等）；2.若對(duì)檢查存疑，可拒絕接受或要求暫緩，待充分溝通后再?zèng)Q定；3.檢查過(guò)程中若出現(xiàn)不適，可隨時(shí)告知醫(yī)師并要求暫停操作。義務(wù)：1.如實(shí)告知既往病史（如過(guò)敏史、子宮手術(shù)史、盆腔炎病史等）、月經(jīng)史、生育史；2.嚴(yán)格遵守檢查前后注意事項(xiàng)，避免因自身原因增加風(fēng)險(xiǎn)；3.檢查后按醫(yī)囑復(fù)診，及時(shí)獲取報(bào)告并配合后續(xù)診療。七、知情同意聲明我已仔細(xì)閱讀并理解上述內(nèi)容，醫(yī)師也已就檢查的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及替代方案向我進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。我自愿接受子宮輸卵管造影檢查，理解該檢查可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，愿意承擔(dān)相應(yīng)后果，并將嚴(yán)格遵守檢查前后的注意事項(xiàng)?；颊吆炞郑篲___________________日期：________年____月____日家屬/監(jiān)護(hù)人簽字（如患者無(wú)自主行為能力）：____________________日期：________年____月____日經(jīng)治醫(yī)師簽字：________________