醫(yī)院院感防控工作手冊一、總則醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量安全、維護醫(yī)患健康的核心環(huán)節(jié)。本手冊依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS310）等法規(guī)標準制定，適用于本院全體工作人員（含醫(yī)務人員、工勤人員、實習生）及診療活動全流程，旨在規(guī)范感染防控行為，降低醫(yī)院感染發(fā)生風險。二、組織架構(gòu)與職責（一）醫(yī)院感染管理委員會由院長擔任主任，成員涵蓋醫(yī)務、護理、感控、后勤、臨床科室負責人。主要職責：統(tǒng)籌制定院感防控制度、流程及應急預案；協(xié)調(diào)資源配置（如防護物資、消毒設備），督導重大感控決策落實；審議院感監(jiān)測數(shù)據(jù)及改進措施，推動持續(xù)質(zhì)量提升。（二）感染管理科（感控科）為常設職能部門，負責日常管理：制定年度感控計劃，組織培訓、考核及應急演練；開展醫(yī)院感染監(jiān)測（病例、環(huán)境、消毒效果等），分析數(shù)據(jù)并發(fā)布預警；指導科室落實感控措施，對違規(guī)行為提出整改意見并跟蹤驗證。（三）科室感控小組以科主任、護士長為第一責任人，成員含醫(yī)護骨干：落實本科室感控制度（如手衛(wèi)生、消毒隔離），每日督導；上報院感病例，參與聚集性病例調(diào)查；組織科室人員培訓，優(yōu)化診療流程中的感控細節(jié)。三、人員管理規(guī)范（一）醫(yī)務人員健康管理：每年體檢，接種流感、乙肝等疫苗；患呼吸道感染、皮膚感染等傳染性疾病時，暫停高風險操作（如手術(shù)、插管）。培訓考核：新入職人員須完成3學時感控培訓并考核合格；在職人員每年復訓，重點科室（ICU、手術(shù)室）每半年專項培訓。行為規(guī)范：診療前后嚴格手衛(wèi)生，接觸血液、體液時戴手套，進入污染區(qū)（如隔離病房）按要求著裝（口罩、帽子、防護服等）。（二）工勤人員（保潔、保安、護工等）入職前培訓清潔消毒、醫(yī)療廢物分類等技能，每月復訓；保潔員按區(qū)域（清潔區(qū)/污染區(qū)）使用專用工具，清潔后消毒，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運時封閉防泄漏；護工接觸患者前后手衛(wèi)生，協(xié)助患者翻身時避免交叉污染（如不同患者使用專用毛巾）。（三）患者及陪護患者入院時宣教院感防控要求（如戴口罩、不隨意串病房），呼吸道感染患者須全程佩戴口罩；陪護人員需經(jīng)健康篩查（無發(fā)熱、呼吸道癥狀等），固定陪護，每日監(jiān)測體溫；探視者限一人，按規(guī)定時間、區(qū)域探視，遵守手衛(wèi)生及防護要求。四、環(huán)境與物表防控流程（一）區(qū)域管理清潔區(qū)（行政辦公、醫(yī)務人員休息區(qū)）：每日通風2次（每次30分鐘），地面、桌面用清水或低水平消毒劑清潔，每周徹底清掃。潛在污染區(qū)（護士站、走廊）：加強通風，地面、物表（如治療車、電腦鍵盤）每日消毒（含氯消毒劑500mg/L），遇血液、體液污染時立即消毒（含氯消毒劑2000mg/L）。污染區(qū)（病房、處置室）：空氣每日消毒（紫外線或空氣消毒機），地面、物表每班次消毒，患者出院后終末消毒（床單元、設備表面用含氯消毒劑1000mg/L擦拭，被褥更換并消毒）。（二）醫(yī)療器械管理復用器械（如手術(shù)器械、內(nèi)鏡）：嚴格執(zhí)行“清洗-消毒-滅菌”流程，滅菌后包外貼化學指示物，植入物包加生物指示劑監(jiān)測；一次性器械：嚴禁復用，用后按感染性廢物處置；設備表面（監(jiān)護儀、呼吸機）：每日清潔，污染時用75%酒精或含氯消毒劑擦拭，鍵盤、按鈕等縫隙用棉簽清理。（三）織物與廢物管理織物：患者被服、手術(shù)包布等按“感染性織物”處理，雙層黃色袋包裝，送洗前標識“感染性”；特殊感染（如結(jié)核、朊病毒）織物單獨收集，焚燒處理。醫(yī)療廢物：分類收集（感染性、損傷性、病理性等），銳器放入防刺容器，感染性廢物扎緊黃色袋，日產(chǎn)日清；轉(zhuǎn)運時填寫交接單，記錄重量、去向。五、醫(yī)療操作感控要點（一）手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行“兩前三后”：接觸患者前、無菌操作前，接觸患者后、接觸體液后、接觸環(huán)境后；配備速干手消毒劑（科室入口、床旁、治療車旁），干手用品使用一次性紙巾；感控科每月監(jiān)測手衛(wèi)生依從性（目標≥95%），低于標準時開展針對性培訓。（二）無菌技術(shù)操作前檢查滅菌包有效期、化學指示物變色情況，包布潮濕或破損時禁止使用；戴無菌手套前修剪指甲，操作中保持無菌區(qū)域（如打開的無菌包4小時內(nèi)有效，無菌盤4小時內(nèi)有效）；侵入性操作（如中心靜脈置管、導尿）時，嚴格皮膚消毒（碘伏消毒≥2遍，待干后操作），每日評估操作必要性，盡早拔管。（三）抗菌藥物與耐藥菌管理臨床醫(yī)生根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物，避免經(jīng)驗性用藥超過48小時；對多重耐藥菌（如MRSA、CRE）患者實施接觸隔離：床旁掛“接觸隔離”標識，專用體溫計、血壓計，醫(yī)護人員操作前后手衛(wèi)生，診療器械專人專用并消毒；感控科每季度發(fā)布耐藥菌監(jiān)測報告，指導臨床合理用藥。六、職業(yè)暴露防護與處理（一）銳器傷預防使用安全型注射器（自動彈回針帽），操作后立即將銳器放入防刺容器，禁止徒手整理銳器盒；手術(shù)中傳遞銳器時使用彎盤，避免直接手遞手。（二）暴露后處理銳器傷：立即擠出傷口血液（從近心端向遠心端），流動水沖洗3分鐘，75%酒精或碘伏消毒，報告感控科；血液體液暴露：若黏膜暴露，用生理鹽水沖洗；皮膚暴露按銳器傷處理；感控科評估暴露源（如患者是否乙肝、HIV陽性），必要時接種疫苗或使用預防性藥物（如乙肝免疫球蛋白）。（三）防護用品使用根據(jù)操作風險選擇：接觸普通患者戴醫(yī)用外科口罩，接觸空氣傳播疾病患者戴N95口罩；操作產(chǎn)生氣溶膠時（如吸痰、插管），加戴護目鏡、穿防護服；穿脫流程：穿時從清潔區(qū)到污染區(qū)，脫時反向（污染面內(nèi)卷），脫后手衛(wèi)生；防護用品污染或潮濕時立即更換。七、監(jiān)測與預警機制（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)院感病例（如術(shù)后切口感染、導管相關(guān)血流感染），24小時內(nèi)上報感控科；感控科每周分析病例數(shù)據(jù)，查找聚集性病例（同一科室7天內(nèi)≥3例同類感染），啟動調(diào)查并采取控制措施。（二）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每月對空氣（潔凈手術(shù)室、ICU）、物表（治療車、床欄）、手（醫(yī)護人員）采樣，監(jiān)測菌落數(shù)（空氣≤4cfu/皿，物表≤5cfu/cm2，手≤10cfu/cm2）；監(jiān)測超標時，重新清潔消毒，24小時后復采，直至合格。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測滅菌包（如手術(shù)包）每月進行生物監(jiān)測（嗜熱脂肪桿菌芽孢），植入物包每鍋監(jiān)測；內(nèi)鏡、透析液等按規(guī)范監(jiān)測（內(nèi)鏡細菌數(shù)≤20cfu/鏡，透析液細菌數(shù)≤200cfu/ml）；感控科建立監(jiān)測臺賬，異常結(jié)果立即追溯整改。（四）預警系統(tǒng)建立感控信息系統(tǒng)，實時監(jiān)控院感指標（如手衛(wèi)生依從性、耐藥菌檢出率）；指標異常時（如某科室手衛(wèi)生依從性連續(xù)2周＜80%），系統(tǒng)自動預警，感控科聯(lián)合科室分析原因，制定改進措施。八、應急處置預案（一）傳染病暴發(fā)或院感聚集事件報告流程：科室發(fā)現(xiàn)聚集性病例后，2小時內(nèi)上報感控科，感控科立即核實并上報分管院長、疾控中心；控制措施：隔離患者（單間或集中隔離），暫停相關(guān)診療活動（如手術(shù)、內(nèi)鏡檢查），環(huán)境終末消毒（含氯消毒劑1000mg/L或過氧化氫噴霧）；密切接觸者管理：篩查醫(yī)護人員、患者及陪護，必要時隔離觀察，開展核酸或病原學檢測。（二）防護物資短缺建立物資儲備清單（口罩、防護服、消毒劑等），每月盤點，保持30天用量；短缺時啟動應急預案：優(yōu)先保障高風險科室（ICU、發(fā)熱門診），協(xié)調(diào)供應商緊急采購，探索替代方案（如符合標準的工業(yè)口罩應急使用）。九、培訓與宣教體系（一）人員培訓新員工：崗前培訓含感控理論（法規(guī)、流程）、操作技能（手衛(wèi)生、穿脫防護服），考核通過后方可上崗；在職人員：每年開展感控復訓（2學時），重點科室（如感染科、手術(shù)室）每半年專項培訓（如職業(yè)暴露處理、耐藥菌防控）；培訓形式：線上課程（如釘釘、騰訊課堂）+線下實操（如穿脫防護服演練），結(jié)合案例分析（如某院感暴發(fā)事件復盤）。（二）患者與家屬宣教入院宣教：發(fā)放《院感防控須知》，講解手衛(wèi)生、探視制度、口罩佩戴等要求；病區(qū)宣教：通過海報、視頻、護士床旁指導，提高患者依從性（如教會患者正確洗手、咳嗽禮儀）；特殊患者：對傳染病患者（如結(jié)核、新冠）單獨宣教，強調(diào)隔離要求及自我防護。十、監(jiān)督與持續(xù)改進（一）檢查督導感控科聯(lián)合醫(yī)務、護理部，每月開展全院感控檢查（重點查手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理）；科室每周自查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，整改情況納入績效考核（與獎金、評優(yōu)掛鉤）。（二）PDCA循環(huán)改進計劃（Plan）：針對問題（如手衛(wèi)生依從性低），制定改進計劃（如增設手消劑、開展競賽）；執(zhí)行（Do）：科室落實計劃，感控科跟蹤指導；檢查（Check）：每月監(jiān)測手衛(wèi)生依從性，對比改進前后數(shù)據(jù)；處理（Act）：效果顯著則標準化（如將手消劑位置固化），效果不佳則分析原因，調(diào)整計劃（如增加培訓頻