2024年，醫(yī)院質(zhì)控科將緊扣“以患者為中心、以質(zhì)量為核心”的發(fā)展理念，圍繞醫(yī)院“精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展”的戰(zhàn)略目標(biāo)，聚焦醫(yī)療質(zhì)量提升、醫(yī)療安全保障、服務(wù)流程優(yōu)化三大核心任務(wù)，統(tǒng)籌推進(jìn)質(zhì)量控制體系完善、重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管強(qiáng)化、信息化賦能升級(jí)、人員能力建設(shè)等工作，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升與品牌建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)保障。一、完善質(zhì)量控制體系，筑牢醫(yī)療安全根基（一）細(xì)化質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)體系結(jié)合國(guó)家最新醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、行業(yè)規(guī)范及醫(yī)院專(zhuān)科發(fā)展需求，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室，修訂完善診療流程、病歷文書(shū)、院感防控、檢驗(yàn)影像質(zhì)量等20余項(xiàng)核心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)外科手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、介入治療等高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，制定專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控細(xì)則，明確關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的質(zhì)量要求與評(píng)價(jià)指標(biāo)，確保標(biāo)準(zhǔn)兼具規(guī)范性與臨床實(shí)用性。（二）構(gòu)建動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，搭建“科室自查—職能部門(mén)督查—院級(jí)分析”三級(jí)質(zhì)控監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。各科室每月開(kāi)展質(zhì)量自查，重點(diǎn)核查核心制度執(zhí)行、診療規(guī)范落實(shí)情況；質(zhì)控科聯(lián)合相關(guān)部門(mén)每季度進(jìn)行全院質(zhì)量督查，結(jié)合電子病歷、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、手術(shù)記錄等信息，分析質(zhì)量趨勢(shì)，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；每半年召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)問(wèn)題、研討改進(jìn)策略，形成“監(jiān)測(cè)—分析—反饋—整改”的閉環(huán)管理。（三）深化PDCA循環(huán)應(yīng)用指導(dǎo)各科室將PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）管理工具融入日常質(zhì)控工作，針對(duì)高值耗材使用、抗菌藥物管理、圍手術(shù)期安全等重點(diǎn)領(lǐng)域，選定10個(gè)以上質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，通過(guò)“現(xiàn)狀調(diào)研—目標(biāo)設(shè)定—措施實(shí)施—效果評(píng)估”的循環(huán)管理，逐步解決臨床質(zhì)量痛點(diǎn)。每季度評(píng)選“優(yōu)秀PDCA案例”，在全院推廣經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二、強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管，守牢醫(yī)療安全底線(xiàn)（一）圍手術(shù)期安全管理聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、手術(shù)科室建立“術(shù)前評(píng)估—術(shù)中核查—術(shù)后隨訪(fǎng)”全流程質(zhì)控機(jī)制：術(shù)前嚴(yán)格審核手術(shù)指征、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及知情同意書(shū)簽署；術(shù)中推行“手術(shù)安全核查表”，強(qiáng)化麻醉、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)同配合；術(shù)后跟蹤患者康復(fù)情況，分析并發(fā)癥發(fā)生原因，每季度發(fā)布《圍手術(shù)期質(zhì)量分析報(bào)告》，針對(duì)性?xún)?yōu)化管理流程。（二）院感防控精細(xì)化管理以重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、血液透析室等重點(diǎn)科室為核心，實(shí)施“環(huán)境監(jiān)測(cè)+流程督導(dǎo)+人員培訓(xùn)”三維防控：每月開(kāi)展空氣、物表、手衛(wèi)生等院感指標(biāo)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處置超標(biāo)問(wèn)題；聯(lián)合院感科督查消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等流程執(zhí)行情況，建立“院感問(wèn)題臺(tái)賬”，實(shí)行銷(xiāo)號(hào)管理；每季度組織院感防控培訓(xùn)，通過(guò)情景模擬、案例分析提升醫(yī)務(wù)人員防控意識(shí)與技能。（三）檢驗(yàn)與影像質(zhì)量管控協(xié)助檢驗(yàn)科、影像科完善室內(nèi)質(zhì)控+室間質(zhì)評(píng)雙軌管理：指導(dǎo)科室優(yōu)化質(zhì)控品使用、數(shù)據(jù)記錄與分析流程，確保檢驗(yàn)、影像結(jié)果的準(zhǔn)確性；每半年組織院級(jí)質(zhì)控督查，核查設(shè)備校準(zhǔn)、報(bào)告簽發(fā)、危急值處理等環(huán)節(jié)，針對(duì)室間質(zhì)評(píng)反饋問(wèn)題，制定專(zhuān)項(xiàng)改進(jìn)方案，推動(dòng)檢驗(yàn)、影像質(zhì)量持續(xù)達(dá)標(biāo)。三、信息化賦能質(zhì)控管理，提升管理效率與精準(zhǔn)度（一）搭建質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)平臺(tái)聯(lián)合信息科整合HIS、LIS、EMR等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，構(gòu)建“醫(yī)療質(zhì)量大數(shù)據(jù)中心”，實(shí)時(shí)抓取病歷完整性、合理用藥、手術(shù)并發(fā)癥等200余項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，通過(guò)可視化看板展示科室、個(gè)人的質(zhì)量數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控、問(wèn)題自動(dòng)預(yù)警、趨勢(shì)智能分析”，為管理者決策提供數(shù)據(jù)支撐。（二）推廣移動(dòng)質(zhì)控工具開(kāi)發(fā)“醫(yī)院質(zhì)控APP”，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量自查、問(wèn)題上報(bào)、整改反饋的移動(dòng)端操作。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)APP上傳質(zhì)控資料、查詢(xún)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、接收預(yù)警信息；質(zhì)控科人員可在線(xiàn)分配督查任務(wù)、跟蹤整改進(jìn)度，打破時(shí)間與空間限制，提升質(zhì)控工作的便捷性與時(shí)效性。（三）探索AI輔助質(zhì)控引入人工智能技術(shù)，針對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量、手術(shù)記錄規(guī)范性、抗菌藥物使用合理性等場(chǎng)景，開(kāi)發(fā)智能質(zhì)控模型。通過(guò)自然語(yǔ)言處理（NLP）技術(shù)自動(dòng)識(shí)別病歷缺陷，利用機(jī)器學(xué)習(xí)算法分析手術(shù)并發(fā)癥與診療行為的關(guān)聯(lián)，輔助人工質(zhì)控發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高質(zhì)控效率與精準(zhǔn)度。四、加強(qiáng)人員能力建設(shè)，夯實(shí)質(zhì)控工作基礎(chǔ)（一）分層分類(lèi)培訓(xùn)體系針對(duì)不同崗位人員設(shè)計(jì)差異化培訓(xùn)方案：新員工開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量與安全”崗前培訓(xùn)，重點(diǎn)講解核心制度、質(zhì)控流程；臨床骨干組織“高級(jí)質(zhì)控管理”進(jìn)階課程，引入失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）、根本原因分析（RCA）等工具；職能部門(mén)人員舉辦“跨學(xué)科質(zhì)控協(xié)作”培訓(xùn)，提升多部門(mén)聯(lián)動(dòng)能力。全年計(jì)劃開(kāi)展培訓(xùn)15場(chǎng)次，覆蓋全員。（二）案例研討與經(jīng)驗(yàn)分享每月召開(kāi)“質(zhì)量安全案例研討會(huì)”，選取典型的醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛、院感事件等案例，由當(dāng)事人復(fù)盤(pán)經(jīng)過(guò)、科室分析原因、質(zhì)控科總結(jié)教訓(xùn)，形成“案例—反思—改進(jìn)”的學(xué)習(xí)閉環(huán)。每季度編印《質(zhì)量安全案例匯編》，發(fā)放至各科室供學(xué)習(xí)參考，推動(dòng)經(jīng)驗(yàn)共享與風(fēng)險(xiǎn)防范。（三）外出交流與對(duì)標(biāo)學(xué)習(xí)選派質(zhì)控骨干參加國(guó)家級(jí)、省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量論壇，學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)院的質(zhì)控管理模式；與區(qū)域內(nèi)3-5家兄弟醫(yī)院建立“質(zhì)控聯(lián)盟”，開(kāi)展交叉督查、經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)，借鑒優(yōu)秀做法優(yōu)化本院質(zhì)控體系。年底前完成2次外出學(xué)習(xí)與1次聯(lián)盟交流，將外部經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為內(nèi)部實(shí)踐。五、深化多部門(mén)協(xié)同，優(yōu)化質(zhì)控管理生態(tài)（一）跨部門(mén)聯(lián)合督查聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科等部門(mén)，每季度開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量聯(lián)合大檢查”，針對(duì)門(mén)診流程、住院管理、后勤保障等環(huán)節(jié)，從“質(zhì)量、安全、服務(wù)、效率”四個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)估，形成聯(lián)合督查報(bào)告，提交院辦公會(huì)決策，推動(dòng)多部門(mén)協(xié)同解決跨領(lǐng)域問(wèn)題。（二）信息與質(zhì)控深度融合與信息科建立“數(shù)據(jù)共享+需求響應(yīng)”機(jī)制，針對(duì)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)、智能質(zhì)控工具開(kāi)發(fā)等需求，成立專(zhuān)項(xiàng)工作組，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)與責(zé)任分工，確保信息化項(xiàng)目高效落地。每?jī)蓚€(gè)月召開(kāi)信息-質(zhì)控協(xié)同會(huì)議，溝通進(jìn)展、解決問(wèn)題，保障信息化賦能質(zhì)控的效果。（三）臨床與職能協(xié)同改進(jìn)推行“臨床科室+質(zhì)控科”結(jié)對(duì)幫扶機(jī)制，選派質(zhì)控專(zhuān)員對(duì)接重點(diǎn)科室，深入臨床一線(xiàn)了解質(zhì)量痛點(diǎn)，協(xié)助科室制定改進(jìn)方案、跟蹤實(shí)施效果。全年重點(diǎn)幫扶5個(gè)問(wèn)題突出科室，力爭(zhēng)將其質(zhì)量排名提升20%以上，形成“職能服務(wù)臨床、臨床反哺質(zhì)控”的良性互動(dòng)。六、聚焦患者安全與滿(mǎn)意度，提升醫(yī)療服務(wù)溫度（一）患者安全文化建設(shè)開(kāi)展“患者安全月”活動(dòng)，通過(guò)宣傳欄、公眾號(hào)、專(zhuān)題講座等形式，宣傳患者安全理念；優(yōu)化“不良事件上報(bào)系統(tǒng)”，簡(jiǎn)化上報(bào)流程、保護(hù)上報(bào)人員隱私，對(duì)主動(dòng)上報(bào)安全隱患的個(gè)人與科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，營(yíng)造“人人重視安全、人人參與改進(jìn)”的文化氛圍。（二）服務(wù)流程優(yōu)化聯(lián)合門(mén)診部、護(hù)理部，針對(duì)患者反映強(qiáng)烈的“掛號(hào)難、候診久、檢查繁”等問(wèn)題，開(kāi)展“流程再造”項(xiàng)目：優(yōu)化預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)，推行分時(shí)段就診；整合檢驗(yàn)、影像檢查流程，減少患者往返次數(shù)；建立“一站式服務(wù)中心”，提供導(dǎo)診、咨詢(xún)、投訴處理等綜合服務(wù)，力爭(zhēng)將患者平均候診時(shí)間縮短30%。（三）滿(mǎn)意度調(diào)查與改進(jìn)每季度開(kāi)展“患者滿(mǎn)意度調(diào)查”，通過(guò)線(xiàn)上問(wèn)卷、線(xiàn)下訪(fǎng)談等方式，收集患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境的評(píng)價(jià)。針對(duì)滿(mǎn)意度較低的科室與環(huán)節(jié)，聯(lián)合相關(guān)部門(mén)制定整改措施，明確責(zé)任人和整改期限，每月跟蹤整改進(jìn)度，確?；颊邼M(mǎn)意度穩(wěn)步提升。七、總結(jié)與展