《兒科兒童結(jié)膜炎診療臨床實(shí)踐指南》兒童結(jié)膜炎是兒科常見眼科疾病，以結(jié)膜充血、分泌物增多為主要特征，需結(jié)合病因分類進(jìn)行針對性診療。以下從流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面展開具體實(shí)踐指導(dǎo)。一、流行病學(xué)特征兒童結(jié)膜炎好發(fā)于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童（312歲），占兒科眼科門診就診量的20%30%。感染性結(jié)膜炎（細(xì)菌、病毒、衣原體）占60%70%，非感染性以過敏性為主（約25%30%）。傳播途徑包括接觸傳播（手眼接觸、共用物品）、呼吸道飛沫（病毒性）及母嬰垂直傳播（衣原體）。集體托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等人群密集場所易暴發(fā)流行，季節(jié)性特征顯著（病毒性多冬季，過敏性多春/秋季）。二、臨床表現(xiàn)與分類（一）感染性結(jié)膜炎1.細(xì)菌性結(jié)膜炎：急性起病（潛伏期13天），典型表現(xiàn)為單眼或雙眼結(jié)膜充血（以瞼結(jié)膜為主）、黏液膿性分泌物（晨起易粘住眼瞼），可伴眼瞼水腫。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌（兒童多見）、金黃色葡萄球菌。嚴(yán)重者可出現(xiàn)結(jié)膜假膜（多見于A組鏈球菌感染），但角膜受累較少（＜5%）。2.病毒性結(jié)膜炎：多為雙側(cè)受累，潛伏期27天，常伴前驅(qū)癥狀（發(fā)熱、流涕、咽峽炎）。特征性表現(xiàn)為水樣分泌物、球結(jié)膜充血（伴點(diǎn)狀出血）、耳前淋巴結(jié)腫大（約70%病例）。腺病毒（80%）最常見，其次為腸道病毒（如柯薩奇病毒A24）。部分病例可累及角膜（腺病毒性角膜炎），表現(xiàn)為角膜上皮下浸潤，影響視力。3.衣原體性結(jié)膜炎：新生兒包涵體性結(jié)膜炎：出生后514天發(fā)病（經(jīng)產(chǎn)道感染沙眼衣原體），表現(xiàn)為眼瞼水腫、黏液膿性分泌物，結(jié)膜濾泡增生（新生兒因淋巴組織未發(fā)育，濾泡不典型），可伴角膜淺層浸潤，但無瘢痕形成。兒童沙眼：多見于衛(wèi)生條件差的地區(qū)，5歲以上兒童發(fā)病，慢性病程（＞3周），表現(xiàn)為乳頭增生、濾泡（上瞼結(jié)膜為主）、角膜血管翳（進(jìn)展期），可遺留瞼內(nèi)翻、倒睫等后遺癥。（二）非感染性結(jié)膜炎過敏性結(jié)膜炎：多有特應(yīng)性體質(zhì)（哮喘、濕疹史），季節(jié)性（花粉季）或常年性（塵螨、寵物皮屑）發(fā)作。主要癥狀為眼癢（劇烈，兒童常揉眼）、結(jié)膜充血（以球結(jié)膜為主）、漿液性分泌物，可伴眼瞼水腫、結(jié)膜乳頭增生（巨乳頭性結(jié)膜炎多見于長期佩戴角膜接觸鏡者）或結(jié)膜水腫（血管神經(jīng)性水腫）。三、診斷要點(diǎn)（一）病史采集重點(diǎn)詢問：①起病急緩（感染性多急性，過敏性多反復(fù)發(fā)作）；②分泌物性質(zhì)（膿性→細(xì)菌，水樣→病毒，漿液性→過敏）；③伴隨癥狀（發(fā)熱、流涕→病毒，眼癢→過敏，耳前淋巴結(jié)腫大→病毒）；④接觸史（家庭成員結(jié)膜炎、寵物、花粉、化妝品）；⑤過敏史及用藥史（近期是否使用新護(hù)膚品、眼藥）；⑥新生兒需追問母親妊娠史（有無衣原體、淋球菌感染）。（二）體格檢查1.眼部檢查：結(jié)膜充血部位（瞼結(jié)膜為主→細(xì)菌性，球結(jié)膜為主→病毒性/過敏性）；分泌物性狀（取棉簽擦拭觀察）；結(jié)膜病變（濾泡→病毒/衣原體，乳頭→過敏，假膜→細(xì)菌）；角膜受累（熒光素染色檢查，感染性結(jié)膜炎角膜染色陽性提示角膜炎）；眼瞼情況（水腫程度，是否伴紅腫熱痛→排除瞼腺炎）。2.全身檢查：觸診耳前、頜下淋巴結(jié)（腫大提示病毒性/衣原體感染），檢查皮膚（濕疹→過敏）、呼吸道（喘息→過敏）。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.病原學(xué)檢測：細(xì)菌性：革蘭染色（陽性球菌/陰性桿菌）、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（重癥或療效不佳時(shí)）；病毒性：結(jié)膜刮片查多核巨細(xì)胞（單純皰疹病毒）、免疫熒光法/PCR檢測腺病毒抗原；衣原體：PCR檢測衣原體DNA（金標(biāo)準(zhǔn)），吉姆薩染色查包涵體（敏感性較低）。2.輔助檢查：過敏性結(jié)膜炎可行結(jié)膜刮片嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞5%支持診斷）、血清特異性IgE檢測（明確過敏原）。四、治療原則與方案（一）感染性結(jié)膜炎1.細(xì)菌性結(jié)膜炎：局部治療：首選廣譜抗生素滴眼液（如0.3%妥布霉素、0.5%左氧氟沙星），68次/日，癥狀緩解后減至4次/日，療程57天。新生兒及＜1歲嬰兒慎用喹諾酮類（可選0.5%紅霉素眼膏，4次/日）。伴假膜者需輕柔剝離后用藥。全身治療：僅用于重癥（如淋球菌性結(jié)膜炎，表現(xiàn)為大量膿性分泌物、眼瞼高度水腫）或合并全身感染（如流感嗜血桿菌引起的眶蜂窩織炎），予頭孢曲松（新生兒2550mg/kg·d，兒童5075mg/kg·d）靜脈滴注，療程35天。2.病毒性結(jié)膜炎：對癥治療：人工淚液（如玻璃酸鈉滴眼液）沖洗結(jié)膜囊（34次/日），緩解異物感；冷敷減輕充血水腫；抗病毒治療：重癥或角膜受累者（如腺病毒性角膜炎）使用0.1%更昔洛韋眼用凝膠（45次/日）或0.1%阿昔洛韋滴眼液（僅對HSV有效），療程710天；禁忌：避免使用糖皮質(zhì)激素（可能加重病毒復(fù)制及角膜病變）。3.衣原體性結(jié)膜炎：局部治療：0.5%紅霉素眼膏（4次/日）或1%四環(huán)素眼膏（2次/日），療程23周；全身治療：所有病例需聯(lián)合口服抗生素（預(yù)防鼻咽部衣原體定植），首選阿奇霉素（10mg/kg·d，頓服，連服3天）或紅霉素（50mg/kg·d，分4次，連服14天）；新生兒患者：需同時(shí)排查肺炎（衣原體肺炎），母親及性伴侶需同步治療。（二）過敏性結(jié)膜炎1.基礎(chǔ)治療：避免接觸已知過敏原（如花粉季關(guān)窗、使用空氣凈化器，塵螨過敏者定期清洗寢具）；冷敷緩解眼癢（每次10分鐘，34次/日）。2.藥物治療：一線用藥：抗組胺肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑（如0.1%奧洛他定滴眼液，2次/日），兼具快速止癢（15分鐘起效）及長期預(yù)防作用（維持12小時(shí)）；二線用藥：單純肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑（如2%色甘酸鈉滴眼液，4次/日），需提前2周使用預(yù)防發(fā)作；重癥治療：短期（＜2周）使用低濃度糖皮質(zhì)激素（如0.1%氟米龍滴眼液，3次/日），需監(jiān)測眼壓（每35天測眼壓）；合并全身過敏（如哮喘）者加用口服抗組胺藥（如西替利嗪，0.25mg/kg·d）。五、隨訪與預(yù)防1.隨訪：感染性結(jié)膜炎治療后4872小時(shí)復(fù)診，評估分泌物、充血是否減輕（無改善需調(diào)整抗生素/重新檢測病原體）；病毒性角膜炎需每3天復(fù)查角膜（直至浸潤消退）；過敏性結(jié)膜炎需記錄癥狀發(fā)作頻率及過敏原接觸情況，調(diào)整預(yù)防方案。2.預(yù)防：個(gè)人衛(wèi)生：教育兒童勤洗手、不揉眼，專用毛巾/