《肛腸外科抗菌藥物合理應用指南》一、概述肛腸外科手術部位感染（SSI）是常見的術后并發(fā)癥之一，嚴重影響患者術后恢復，增加住院時間和醫(yī)療費用。合理應用抗菌藥物是預防和治療肛腸外科手術部位感染的重要措施。本指南旨在為肛腸外科抗菌藥物的合理使用提供科學依據(jù)，規(guī)范臨床用藥行為，減少耐藥菌產(chǎn)生和藥物不良反應，提高治療效果。二、抗菌藥物治療性應用的基本原則（一）診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查及影像學檢查等，綜合判斷是否存在細菌感染。如肛周膿腫患者，局部出現(xiàn)紅腫、熱痛，伴有發(fā)熱、白細胞升高等表現(xiàn)，穿刺抽出膿液，可明確為細菌感染，有使用抗菌藥物的指征。（二）盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物在開始抗菌治療前，應及時留取相應標本，如膿腫穿刺液、手術切口分泌物等，進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。但在未獲得培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、感染部位、可能的病原菌等，經(jīng)驗性選用抗菌藥物。待培養(yǎng)結(jié)果及藥敏報告出來后，結(jié)合治療效果，調(diào)整用藥方案。（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學和藥代動力學特點不同，臨床應根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、藥物吸收、分布、代謝和排泄等特點選擇合適的藥物。例如，對于革蘭氏陰性桿菌感染，可選用第三代頭孢菌素；對于厭氧菌感染，可選用甲硝唑、奧硝唑等。同時，要考慮藥物能否在感染部位達到有效治療濃度，如肛腸外科手術部位多存在厭氧菌感染，選用的抗菌藥物應能在組織中良好分布。（四）抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂1.品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。如無藥敏結(jié)果，可根據(jù)常見病原菌及當?shù)丶毦退幥闆r經(jīng)驗性選用。2.給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染時，劑量宜較大；治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量。3.給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥。4.給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大程度發(fā)揮藥效，殺滅感染病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。如青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥；氟喹諾酮類、氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日一次給藥。5.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時。但肛周膿腫等深部感染，療程可能需延長至熱退后2周左右。三、抗菌藥物預防性應用的基本原則（一）肛腸外科手術預防用藥目的預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）肛腸外科手術預防用藥的適應證1.清潔污染手術：包括經(jīng)肛門直腸手術、直腸切除手術等。此類手術由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野造成感染，故需預防用抗菌藥物。2.污染手術：如開放性創(chuàng)傷未經(jīng)及時擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染等情況，需預防用抗菌藥物。（三）預防用藥的選擇1.藥物選擇原則：根據(jù)手術部位常見的病原菌、患者有無易感因素等選擇抗菌藥物。應選用療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種，避免選用廣譜抗菌藥物及耐藥率高的品種。2.推薦藥物對于清潔污染手術，可選用第一代或第二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛等。當患者存在感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下等，可聯(lián)合應用抗厭氧菌藥物，如甲硝唑、奧硝唑等。（四）給藥方法1.給藥時機：應在皮膚、黏膜切開前0.52小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大于1500ml，可在手術中給予第2劑。2.給藥途徑：預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積不超過100ml，一般應在30分鐘內(nèi)滴完，以保證有效濃度。3.用藥療程：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短（<2小時）的清潔污染手術，術前用藥一次即可。四、特殊病理、生理狀況患者應用抗菌藥物的基本原則（一）腎功能減退患者1.基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調(diào)整給藥方案。根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。2.給藥方案調(diào)整主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減，如紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整，如青霉素類、頭孢菌素類等?？筛鶕?jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整給藥劑量。腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。（二）肝功能減退患者1.基本原則：應根據(jù)肝功能減退的程度、藥物的藥代動力學特點及藥物對肝臟毒性的大小調(diào)整抗菌藥物的劑量和給藥方案。2.給藥方案調(diào)整藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。如克林霉素、林可霉素等。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用，如頭孢哌酮、頭孢曲松等。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量，如氨基糖苷類抗生素。（三）老年患者1.老年人腎功能呈生理性減退：按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物：青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。（四）小兒患者1.氨基糖苷類抗生素：有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。（五）妊娠期和哺乳期患者1.妊娠期患者對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用，如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等。2.哺乳期患者：哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。因為大多數(shù)抗菌藥物都能進入乳汁，可能對乳兒產(chǎn)生不良反應。五、肛腸外科常見手術抗菌藥物的應用（一）痔手術1.手術特點：痔手術一般為清潔污染手術，手術部位存在一定的細菌污染可能，但感染風險相對較低。2.預防用藥：對于一般情況良好、無明顯感染高危因素的患者，可不預防使用抗菌藥物。對于存在感染高危因素的患者，如高齡、糖尿病、免疫功能低下等，可在術前0.52小時預防性使用第一代頭孢菌素，如頭孢唑林12g靜脈滴注。3.治療用藥：如果術后出現(xiàn)切口感染，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、滲液等，應及時留取分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。經(jīng)驗性治療可選用二代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，待藥敏結(jié)果回報后調(diào)整用藥。（二）肛瘺手術1.手術特點：肛瘺手術多為污染手術，手術部位與肛門、直腸等部位相通，存在大量的細菌，感染風險較高。2.預防用藥：術前0.52小時靜脈滴注第二代頭孢菌素，如頭孢呋辛1.5g，同時聯(lián)合應用甲硝唑0.5g。3.治療用藥：術后如發(fā)生感染，根據(jù)病情嚴重程度選擇用藥。輕度感染可口服抗菌藥物，如阿莫西林克拉維酸鉀；重度感染則需靜脈用藥，可選用三代頭孢菌素聯(lián)合抗厭氧菌藥物。同時，加強局部傷口處理，保持引流通暢。（三）肛周膿腫手術1.手術特點：肛周膿腫本身就是細菌感染性疾病，手術切開引流是主要治療方法，手術過程中感染物質(zhì)可能擴散，術后感染風險高。2.治療用藥：在膿腫切開引流前應立即使用抗菌藥物?？蛇x用第二代或第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，如頭孢噻肟2g聯(lián)合甲硝唑0.5g靜脈滴注。待膿液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后調(diào)整用藥方案?？咕幬锆煶桃话銥闊嵬撕?周左右，以確保感染徹底控制。3.預防再次感染：手術后應注意保持局部清潔，定期換藥。必要時可預防性使用抗菌藥物2448小時，藥物選擇同術前。（四）直腸癌手術1.手術特點：直腸癌手術屬于清潔污染手術，手術范圍廣，涉及腸道內(nèi)容物的處理，感染風險相對較高。此外，患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良、免疫功能低下等情況，增加了感染的幾率。2.預防用藥：術前0.52小時靜脈滴注第二代頭孢菌素，如頭孢呋辛1.5g，或第三代頭孢菌素，如頭孢曲松2g，同時聯(lián)合應用甲硝唑0.5g。如果手術時間超過3小時，或失血量大于1500ml，術中應追加一劑。3.治療用藥：術后如發(fā)生手術部位感染、腹腔感染等，應根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。常見病原菌為大腸埃希菌、腸球菌屬、厭氧菌等，可選用碳青霉烯類、哌拉西林他唑巴坦等藥物治療。同時，積極處理感染源，如引流不暢時應及時通暢引流。六、抗菌藥物的管理（一）分級管理將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級進行管理。臨床醫(yī)師應根據(jù)患者病情、感染部位等，按照相應的權(quán)限合理選用抗菌藥物。非限制使用級抗菌藥物可由具有處方權(quán)的醫(yī)師根據(jù)診斷和患者病情開具；限制使用級抗菌藥物須由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具；特殊使用級抗菌藥物應嚴格