《乳腺外科抗菌藥物合理應用指南》一、概述乳腺外科手術涵蓋多種類型，從良性腫物切除到乳腺癌根治術等?？咕幬镌陬A防和治療手術部位感染（SSI）等方面有重要作用，但不合理使用會導致細菌耐藥、藥物不良反應增加等問題。因此，規(guī)范乳腺外科抗菌藥物的合理應用至關重要。二、乳腺外科手術切口分類及感染特點1.清潔切口乳腺良性腫瘤切除、乳腺纖維瘤摘除等手術多屬于清潔切口。此類切口手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官。其手術部位感染的主要病原菌多為皮膚常駐菌，如金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等。2.清潔污染切口乳腺導管擴張癥手術、乳腺膿腫切開引流等可歸為清潔污染切口。該類切口手術部位有污染可能，如涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等，但無明顯污染。除皮膚常駐菌外，還可能有腸道菌群等污染，感染病原菌相對復雜，除葡萄球菌外，還可能有大腸埃希菌、腸球菌等。3.污染切口開放性乳腺創(chuàng)傷等屬于污染切口。手術部位直接暴露于污染或感染物中，或手術過程中有明顯的污染，如創(chuàng)傷有失活組織、有異物等。感染病原菌種類繁多，可能包括厭氧菌等，感染風險較高。三、抗菌藥物預防應用1.預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。2.預防用藥基本原則清潔切口：手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、手術時間長（超過3小時）、手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如乳腺癌根治術；異物植入手術，如乳房假體植入術；高齡（年齡大于70歲）或免疫缺陷者等高危人群。清潔污染切口：由于手術部位存在污染可能，一般需要預防用抗菌藥物。污染切口：此類手術需預防用抗菌藥物，若術前已存在細菌性感染，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。3.預防用藥選擇應根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。對清潔切口和清潔污染切口，預防用藥首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑林。對β內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染。對于污染切口，若考慮有厭氧菌感染可能，可加用甲硝唑等抗厭氧菌藥物。4.預防用藥時機給藥時間應在術前0.52小時內，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。若手術時間超過3小時，或失血量大于1500ml，術中應追加一次劑量。5.預防用藥療程清潔切口手術，預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。清潔污染切口手術，預防用藥時間一般不超過24小時，必要時可延長至48小時。污染切口手術可依據(jù)患者情況酌定用藥時間，一般不超過72小時。四、抗菌藥物治療性應用1.治療性應用指征乳腺外科患者出現(xiàn)手術部位感染、乳腺膿腫、乳腺炎等明確的細菌感染證據(jù)時，如局部紅腫熱痛、發(fā)熱、血常規(guī)白細胞升高等，應及時應用抗菌藥物進行治療。對于有全身感染表現(xiàn)的患者，如寒戰(zhàn)、高熱等，更需積極治療。2.病原菌診斷應盡可能在開始抗菌治療前，留取相應標本，如膿腫穿刺液、手術切口分泌物等，進行涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗，以明確病原菌種類，并指導抗菌藥物的選擇。對于臨床診斷為乳腺炎的患者，若病情較重或治療效果不佳，也應考慮進行乳汁培養(yǎng)等檢查。3.抗菌藥物選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。如金黃色葡萄球菌對苯唑西林敏感者，可選用苯唑西林；耐藥者可選用萬古霉素等糖肽類藥物。對于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌感染，可根據(jù)藥敏結果選用頭孢菌素類、喹諾酮類等藥物。若為厭氧菌感染，首選甲硝唑、替硝唑等藥物。在未獲得病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、感染部位等進行經驗性治療。如乳腺膿腫，可選用對葡萄球菌和厭氧菌有效的抗菌藥物聯(lián)合治療。4.治療療程治療療程應根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類等決定。一般乳腺膿腫切開引流術后，抗菌藥物治療至癥狀、體征消失，體溫正常，血常規(guī)恢復正常后35天。急性乳腺炎患者，抗菌藥物治療療程一般為710天。五、特殊情況抗菌藥物應用1.妊娠期和哺乳期患者妊娠期患者抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。應選用毒性低、對胎兒及母體均無明顯影響、也無致畸作用的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類藥物。避免使用氨基糖苷類、喹諾酮類等可能對胎兒有不良影響的藥物。哺乳期患者應用抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，可能對乳兒產生不良影響。如應用甲硝唑時，應暫停哺乳。而青霉素類、頭孢菌素類等在乳汁中含量低，對乳兒安全，可繼續(xù)哺乳。2.老年患者老年患者腎功能呈生理性減退，藥物自腎排出減少，可導致藥物在體內蓄積。因此，老年患者使用主要經腎排泄的抗菌藥物時，如氨基糖苷類、萬古霉素等，應根據(jù)腎功能調整給藥劑量和給藥間隔時間。老年患者常伴有多種基礎疾病，用藥時需考慮藥物之間的相互作用。3.免疫缺陷患者免疫缺陷患者發(fā)生感染時，病原菌可能更為復雜，且病情進展迅速。應選用廣譜、高效的抗菌藥物進行治療，必要時聯(lián)合用藥。同時，應積極糾正免疫缺陷狀態(tài)，如使用免疫增強劑等。六、抗菌藥物應用管理1.建立抗菌藥物管理制度醫(yī)療機構應建立健全抗菌藥物管理制度，明確各部門職責，加強對抗菌藥物臨床應用的管理。2.加強培訓與教育對乳腺外科醫(yī)師進行抗菌藥物合理應用知識培訓，提高其合理用藥意識和水平。培訓內容包括抗菌藥物的藥理知識、適應證、禁忌證、不良反應等。3.開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測定期對乳腺外科抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括用