《社區(qū)養(yǎng)老與醫(yī)療機(jī)構(gòu)綠色轉(zhuǎn)診實(shí)踐指南》社區(qū)養(yǎng)老與醫(yī)療機(jī)構(gòu)綠色轉(zhuǎn)診實(shí)踐需以老年人健康需求為核心，通過(guò)建立標(biāo)準(zhǔn)化流程、強(qiáng)化多主體協(xié)作、完善信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)識(shí)別快速對(duì)接全程跟蹤”的高效服務(wù)閉環(huán)。以下從基礎(chǔ)準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)診流程、質(zhì)量控制三方面展開(kāi)具體操作指引。一、基礎(chǔ)準(zhǔn)備：建立協(xié)作機(jī)制與能力支撐1.構(gòu)建雙向協(xié)作網(wǎng)絡(luò)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（含社區(qū)日間照料中心、養(yǎng)老服務(wù)站等）需與轄區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《綠色轉(zhuǎn)診合作協(xié)議》，明確雙方職責(zé)邊界。協(xié)議應(yīng)包含：轉(zhuǎn)診服務(wù)范圍（如急危重癥、慢病急性發(fā)作、術(shù)后康復(fù)等）、響應(yīng)時(shí)限（緊急轉(zhuǎn)診≤30分鐘響應(yīng)，非緊急轉(zhuǎn)診≤2個(gè)工作日完成預(yù)約）、信息傳遞標(biāo)準(zhǔn)（電子病歷需包含基礎(chǔ)信息、近期用藥清單、過(guò)敏史、2周內(nèi)檢驗(yàn)檢查結(jié)果等15項(xiàng)核心數(shù)據(jù)）、費(fèi)用結(jié)算方式（優(yōu)先納入醫(yī)保直接結(jié)算，自費(fèi)項(xiàng)目需提前告知）。合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)需指定1名醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人作為對(duì)接專(zhuān)員，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需配備1名經(jīng)過(guò)醫(yī)療照護(hù)培訓(xùn)的社工或護(hù)理員擔(dān)任轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員，雙方建立24小時(shí)聯(lián)絡(luò)機(jī)制（含備用聯(lián)系方式）。2.強(qiáng)化人員能力建設(shè)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員需完成至少40學(xué)時(shí)的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋：老年人常見(jiàn)急癥識(shí)別（如跌倒后骨折判斷、房顫患者血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警）、簡(jiǎn)易急救操作（海姆立克法、心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)）、評(píng)估工具使用（ADL量表評(píng)估失能等級(jí)、MMSE量表篩查認(rèn)知障礙）、醫(yī)患溝通技巧（用通俗語(yǔ)言向老年人解釋轉(zhuǎn)診必要性）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需為社區(qū)人員提供季度性案例復(fù)盤(pán)培訓(xùn)，選取典型轉(zhuǎn)診失敗案例（如因信息遺漏導(dǎo)致重復(fù)檢查）進(jìn)行場(chǎng)景模擬，提升協(xié)同能力。3.完善硬件與信息支撐社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需配置轉(zhuǎn)診專(zhuān)用設(shè)備：便攜式急救箱（含血壓計(jì)、血糖儀、急救藥品）、輪椅（需適配失能老人體型）、轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單（紙質(zhì)版與電子版同步）。推動(dòng)區(qū)域健康信息平臺(tái)對(duì)接，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)電子照護(hù)系統(tǒng)需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)打通，實(shí)現(xiàn)老年人健康檔案（含既往病史、用藥記錄、過(guò)敏史）、照護(hù)計(jì)劃（如每日服藥提醒、康復(fù)訓(xùn)練頻次）的實(shí)時(shí)調(diào)取與更新。需設(shè)置信息安全權(quán)限，僅限轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員、主治醫(yī)生等授權(quán)人員訪(fǎng)問(wèn)。二、轉(zhuǎn)診全流程操作規(guī)范1.轉(zhuǎn)診前：精準(zhǔn)評(píng)估與準(zhǔn)備（1）評(píng)估觸發(fā)：社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員每日晨間巡查時(shí)，通過(guò)“觀察+詢(xún)問(wèn)+快速檢測(cè)”三步法識(shí)別轉(zhuǎn)診需求。觀察內(nèi)容包括：意識(shí)狀態(tài)（是否嗜睡/煩躁）、呼吸頻率（＞24次/分或＜12次/分）、皮膚顏色（口唇發(fā)紺、四肢濕冷）；詢(xún)問(wèn)重點(diǎn)為：24小時(shí)內(nèi)新出現(xiàn)的癥狀（如持續(xù)胸痛、劇烈頭痛、無(wú)法進(jìn)食）；快速檢測(cè)涵蓋：血壓（收縮壓＞180mmHg或＜90mmHg）、血糖（空腹＞13.9mmol/L或＜3.9mmol/L）、指氧飽和度（＜93%）。符合任一危險(xiǎn)指標(biāo)時(shí)，立即啟動(dòng)評(píng)估流程。（2）綜合評(píng)估：由轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員聯(lián)合機(jī)構(gòu)內(nèi)簽約醫(yī)生（或家庭醫(yī)生）進(jìn)行20分鐘內(nèi)快速評(píng)估，使用《社區(qū)老年人轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》（滿(mǎn)分10分，≥6分需轉(zhuǎn)診）。評(píng)估維度包括：①健康風(fēng)險(xiǎn)（急癥嚴(yán)重程度，如急性心梗計(jì)3分，慢性阻塞性肺疾病急性加重計(jì)2分）；②照護(hù)難度（機(jī)構(gòu)現(xiàn)有護(hù)理能力是否匹配，如需要持續(xù)吸痰而機(jī)構(gòu)無(wú)設(shè)備計(jì)2分）；③家庭支持（家屬是否能全程陪同，無(wú)法陪同計(jì)1分）。評(píng)估結(jié)果需經(jīng)老年人（或監(jiān)護(hù)人）簽字確認(rèn)，尊重其轉(zhuǎn)診意愿（如老年人明確拒絕轉(zhuǎn)診，需記錄原因并報(bào)備屬地民政部門(mén)）。（3）信息預(yù)處理：評(píng)估確認(rèn)后，轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員30分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單填寫(xiě)，內(nèi)容包括：老年人基本信息、評(píng)估得分及依據(jù)、近3日異常體征記錄（如“6月15日19:00血壓195/110mmHg，含服硝苯地平后20:30降至160/95mmHg”）、當(dāng)前用藥（需標(biāo)注劑量與末次服藥時(shí)間）、陪同人員聯(lián)系方式（優(yōu)先子女，其次機(jī)構(gòu)護(hù)理員）。通過(guò)信息平臺(tái)同步至合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診科室，紙質(zhì)版由陪同人員攜帶。2.轉(zhuǎn)診中：安全轉(zhuǎn)運(yùn)與無(wú)縫交接（1）緊急轉(zhuǎn)診（評(píng)估得分≥8分或突發(fā)意識(shí)障礙、大咯血等）：協(xié)調(diào)員5分鐘內(nèi)聯(lián)系120急救中心（標(biāo)注“社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綠色轉(zhuǎn)診”優(yōu)先調(diào)度），同時(shí)通知家屬；護(hù)理員現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施急救（如心?；颊呱嘞潞跛岣视?、窒息患者海姆立克法），持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征并記錄（每5分鐘記錄1次血壓、心率）；120到達(dá)后，護(hù)理員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，交接時(shí)向急救醫(yī)生口述“三重點(diǎn)”：異常體征變化軌跡（如“近2小時(shí)胸痛從3分加重至8分”）、近期用藥（如“今日已服2次降壓藥”）、過(guò)敏史（如“青霉素過(guò)敏”）；到達(dá)醫(yī)院后，協(xié)調(diào)員30分鐘內(nèi)通過(guò)信息平臺(tái)確認(rèn)接診狀態(tài)（系統(tǒng)需顯示“已接診接診醫(yī)生預(yù)計(jì)檢查時(shí)間”）。（2）非緊急轉(zhuǎn)診（評(píng)估得分67分，如糖尿病足感染需專(zhuān)科處理）：協(xié)調(diào)員2個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)信息平臺(tái)預(yù)約目標(biāo)科室（優(yōu)先選擇合作協(xié)議中的專(zhuān)科，如內(nèi)分泌科、康復(fù)科），獲取預(yù)約號(hào)、就診時(shí)間、需攜帶材料清單（如近期足部潰瘍照片、血糖監(jiān)測(cè)表）；提前1天通知老年人及家屬，確認(rèn)陪同人員（機(jī)構(gòu)可派1名護(hù)理員陪同，失智老人需家屬全程陪同）；就診當(dāng)日，護(hù)理員攜帶轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單、既往檢查報(bào)告原件（如3個(gè)月內(nèi)的X光片），陪同老年人就診，協(xié)助完成掛號(hào)、檢查引導(dǎo)；就診結(jié)束后30分鐘內(nèi)，護(hù)理員向協(xié)調(diào)員反饋診斷結(jié)果、新開(kāi)具的處方（需拍照上傳系統(tǒng)）、后續(xù)注意事項(xiàng)（如“術(shù)后24小時(shí)需抬高下肢”）。（3）雙向轉(zhuǎn)診（如醫(yī)院出院后需康復(fù)照護(hù)）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院前2個(gè)工作日，主管醫(yī)生通過(guò)信息平臺(tái)推送《出院轉(zhuǎn)診評(píng)估表》至社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，內(nèi)容包括：術(shù)后恢復(fù)情況（如“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可借助助行器行走5米”）、后續(xù)照護(hù)需求（如“每日2次傷口換藥、每周3次康復(fù)訓(xùn)練”）、用藥調(diào)整（如“停用抗凝藥，改為阿司匹林”）；社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)48小時(shí)內(nèi)完成床位、護(hù)理人員調(diào)配（如需傷口換藥，需提前安排持有護(hù)士資格證的護(hù)理員），并反饋接收確認(rèn)；出院當(dāng)日，醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士與社區(qū)護(hù)理員進(jìn)行床旁交接，核對(duì)“五要素”：皮膚情況（有無(wú)壓瘡）、管道情況（如尿管是否通暢）、用藥（藥名、劑量、時(shí)間）、康復(fù)計(jì)劃（具體動(dòng)作與頻次）、特殊注意事項(xiàng)（如“防跌倒，床欄需拉起”），雙方簽字確認(rèn)交接單。3.轉(zhuǎn)診后：跟蹤反饋與照護(hù)調(diào)整（1）社區(qū)跟蹤：轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員在老年人離院（或入院）后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次隨訪(fǎng)，重點(diǎn)了解：①治療/康復(fù)進(jìn)展（如“術(shù)后疼痛是否緩解”）；②用藥依從性（如“是否按醫(yī)囑服用降糖藥”）；③照護(hù)需求變化（如“是否需要增加翻身頻次”）。之后每3天隨訪(fǎng)1次，直至病情穩(wěn)定（連續(xù)2次隨訪(fǎng)無(wú)異常體征）。（2）信息閉環(huán)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在轉(zhuǎn)診后72小時(shí)內(nèi)將檢查結(jié)果（如CT報(bào)告）、診斷結(jié)論、調(diào)整后的治療方案同步至信息平臺(tái)，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)反饋更新老年人照護(hù)計(jì)劃（如“調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度為每日2次，每次15分鐘”）。（3）問(wèn)題處理：若隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)異常（如“老年人拒絕服用新藥”），協(xié)調(diào)員需24小時(shí)內(nèi)組織“三方會(huì)議”（機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、家屬、主管醫(yī)生），通過(guò)視頻連線(xiàn)或現(xiàn)場(chǎng)討論制定解決方案（如“醫(yī)生調(diào)整用藥時(shí)間，家屬監(jiān)督服藥”），并記錄處理過(guò)程。三、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.建立考核指標(biāo)體系每季度由屬地衛(wèi)生健康部門(mén)、民政部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展質(zhì)量評(píng)估，核心指標(biāo)包括：轉(zhuǎn)診及時(shí)率（緊急轉(zhuǎn)診30分鐘內(nèi)響應(yīng)率≥95%）；信息完整率（轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單核心數(shù)據(jù)缺失率≤5%）；患者滿(mǎn)意度（老年人及家屬對(duì)轉(zhuǎn)診流程的滿(mǎn)意度≥85%）；重復(fù)檢查率（因信息遺漏導(dǎo)致的重復(fù)檢查占比≤10%）。2.動(dòng)態(tài)優(yōu)化流程每月召開(kāi)協(xié)作雙方聯(lián)席會(huì)議，分析轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)（如“近3月呼吸科轉(zhuǎn)診量增加40%”），識(shí)別瓶頸（如“夜間轉(zhuǎn)診響應(yīng)較慢”），針對(duì)性改進(jìn)：針對(duì)夜間轉(zhuǎn)診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)置“社區(qū)轉(zhuǎn)診夜間專(zhuān)線(xiàn)”，由值班醫(yī)生直接對(duì)接；針對(duì)信息遺漏，開(kāi)發(fā)“轉(zhuǎn)診信息必填項(xiàng)提醒”功能（系統(tǒng)自動(dòng)檢查是否填寫(xiě)過(guò)敏史）；針對(duì)重復(fù)檢查，建立“檢查結(jié)果互認(rèn)清單”（如1周內(nèi)的血常規(guī)、2周內(nèi)的超聲報(bào)告可互認(rèn)）。3.強(qiáng)化監(jiān)督問(wèn)責(zé)對(duì)因推諉延誤（如醫(yī)療機(jī)