關(guān)于某某安監(jiān)局的安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告一、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位概況事故發(fā)生單位為某某市某化工有限公司，成立于2010年5月，注冊(cè)資本5000萬元，屬民營化工企業(yè)，主要從事有機(jī)化工原料生產(chǎn)，具備危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：（X）WH安許證字〔2023〕XXXX號(hào)）。企業(yè)現(xiàn)有員工286人，其中專職安全管理人員5人，2024年工業(yè)產(chǎn)值約3.2億元。事故涉及車間為該公司年產(chǎn)5萬噸乙酸乙酯項(xiàng)目的酯化反應(yīng)車間，該車間于2022年6月通過竣工驗(yàn)收，配備DCS自動(dòng)化控制系統(tǒng)及SIS安全儀表系統(tǒng)。（二）事故發(fā)生時(shí)間與地點(diǎn)2025年6月15日14時(shí)32分，事故發(fā)生于該公司酯化反應(yīng)車間2號(hào)反應(yīng)釜區(qū)域。當(dāng)日天氣晴，氣溫32℃，東南風(fēng)2級(jí)。（三）事故類別及傷亡情況事故類別為容器爆炸，造成3人死亡、5人重傷、12人輕傷。傷亡人員均為酯化車間當(dāng)班操作人員及附近崗位員工，其中死亡人員包括2號(hào)反應(yīng)釜主操王某（男，42歲，工齡15年）、副操李某（女，35歲，工齡8年）及相鄰1號(hào)反應(yīng)釜巡檢工張某（男，29歲，工齡3年）。（四）直接經(jīng)濟(jì)損失根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）核定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)896萬元，其中：人員傷亡賠償費(fèi)用520萬元設(shè)備設(shè)施損毀修復(fù)費(fèi)用280萬元應(yīng)急處置及現(xiàn)場(chǎng)清理費(fèi)用96萬元二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2025年6月15日13時(shí)，酯化車間乙班接班后開始進(jìn)行2號(hào)反應(yīng)釜批次生產(chǎn)。13時(shí)15分，操作工王某按工藝要求向反應(yīng)釜投入乙酸、乙醇及催化劑，啟動(dòng)攪拌系統(tǒng)并通入蒸汽加熱。14時(shí)05分，反應(yīng)釜溫度升至120℃，壓力0.8MPa，進(jìn)入酯化反應(yīng)階段。DCS系統(tǒng)顯示各項(xiàng)參數(shù)正常，王某離開操作崗位至車間休息室喝水。14時(shí)28分，相鄰崗位操作工趙某發(fā)現(xiàn)2號(hào)反應(yīng)釜壓力表指針異常波動(dòng)，壓力驟升至1.2MPa（正常操作壓力0.8-1.0MPa），隨即通知王某。王某返回崗位時(shí)，反應(yīng)釜安全閥起跳，釜體出現(xiàn)異常震動(dòng)。14時(shí)32分，反應(yīng)釜上封頭與筒體連接法蘭突然斷裂，高溫物料（約180℃）瞬間噴射并引發(fā)蒸汽云爆炸，造成現(xiàn)場(chǎng)操作人員傷亡及相鄰設(shè)備損毀。（二）應(yīng)急處置情況信息接報(bào)與響應(yīng)14時(shí)33分，公司安全部接報(bào)后立即啟動(dòng)二級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，14時(shí)35分向某某市應(yīng)急管理局報(bào)送事故信息。市應(yīng)急管理局于14時(shí)40分啟動(dòng)較大事故應(yīng)急響應(yīng)，組織消防救援、醫(yī)療救護(hù)、生態(tài)環(huán)境等部門趕赴現(xiàn)場(chǎng)。現(xiàn)場(chǎng)救援情況14時(shí)45分，首批消防救援力量到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施警戒隔離并開展人員搜救。15時(shí)20分，完成被困人員轉(zhuǎn)移，重傷員由120急救車送往市第一人民醫(yī)院救治。16時(shí)30分，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅，環(huán)保部門對(duì)周邊大氣、水體開展監(jiān)測(cè)，未檢出特征污染物超標(biāo)。善后處理情況事故發(fā)生后，企業(yè)成立善后工作組，與傷亡人員家屬簽訂賠償協(xié)議，發(fā)放喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等共計(jì)520萬元，未發(fā)生群體性事件。三、事故原因分析（一）直接原因設(shè)備本質(zhì)安全缺陷2號(hào)反應(yīng)釜上封頭連接法蘭存在焊接質(zhì)量缺陷，經(jīng)第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)鑒定，法蘭環(huán)縫焊接深度不足設(shè)計(jì)要求的60%，在長期交變載荷作用下產(chǎn)生疲勞裂紋。事故發(fā)生時(shí)，超壓工況導(dǎo)致裂紋擴(kuò)展，最終造成法蘭斷裂。操作人員違章作業(yè)操作工王某在反應(yīng)釜升溫階段擅自離崗，未按操作規(guī)程每15分鐘巡檢一次，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓力異常波動(dòng)。當(dāng)系統(tǒng)報(bào)警后，未立即執(zhí)行緊急停車程序，延誤處置時(shí)機(jī)。（二）間接原因企業(yè)安全管理缺陷設(shè)備管理不到位：未嚴(yán)格執(zhí)行《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》，反應(yīng)釜定期檢驗(yàn)僅委托無資質(zhì)單位進(jìn)行，2024年度未開展耐壓試驗(yàn)。安全培訓(xùn)缺失：新入職員工李某未通過三級(jí)安全教育考核即上崗，對(duì)異常工況處置流程不熟悉。制度執(zhí)行不力：車間主任未落實(shí)帶班檢查制度，事發(fā)時(shí)不在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，班組安全交底記錄存在代簽現(xiàn)象。監(jiān)管部門履職不到位某某市安監(jiān)局在2024年度危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)專項(xiàng)檢查中，未發(fā)現(xiàn)該公司特種設(shè)備定期檢驗(yàn)造假問題。屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)急辦對(duì)企業(yè)“三違”行為查處不力，2025年以來未開展針對(duì)性執(zhí)法檢查。第三方機(jī)構(gòu)責(zé)任某特種設(shè)備檢測(cè)有限公司出具虛假檢驗(yàn)報(bào)告，對(duì)反應(yīng)釜安全狀況評(píng)估失實(shí)，未發(fā)現(xiàn)焊接質(zhì)量缺陷。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）責(zé)任人員處理建議追究刑事責(zé)任人員王某（操作工）：涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。張某（設(shè)備部長）：未履行設(shè)備管理職責(zé)，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。某檢測(cè)公司法定代表人趙某：提供虛假證明文件，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員某某市安監(jiān)局?；瓶崎L劉某：對(duì)企業(yè)安全檢查流于形式，給予黨內(nèi)警告、行政降級(jí)處分。某鄉(xiāng)鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長（分管安全）王某：監(jiān)管失職，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。企業(yè)內(nèi)部處理人員公司總經(jīng)理李某：對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，予以撤職并罰款20萬元（按上一年年收入100%計(jì)算）。車間主任陳某：管理責(zé)任落實(shí)不到位，予以開除。（二）責(zé)任單位處理建議對(duì)事故發(fā)生單位的行政處罰依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第三項(xiàng)，對(duì)某化工有限公司處以罰款500萬元，暫扣安全生產(chǎn)許可證6個(gè)月。對(duì)第三方機(jī)構(gòu)的處理吊銷某特種設(shè)備檢測(cè)有限公司檢驗(yàn)檢測(cè)資質(zhì)，對(duì)直接責(zé)任人處以罰款10萬元，并納入失信聯(lián)合懲戒名單。五、事故整改及防范措施（一）企業(yè)層面整改措施設(shè)備安全隱患排查立即停產(chǎn)開展全廠區(qū)特種設(shè)備專項(xiàng)整治，委托有資質(zhì)機(jī)構(gòu)對(duì)所有反應(yīng)釜、壓力容器進(jìn)行無損檢測(cè)，對(duì)存在焊接缺陷的設(shè)備實(shí)施更換，投入整改資金約800萬元。安全管理體系優(yōu)化設(shè)立專職設(shè)備管理部門，配備3名持證特種設(shè)備安全管理人員。修訂《操作規(guī)程》，增加DCS系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警與緊急停車聯(lián)鎖功能，實(shí)現(xiàn)超壓、超溫工況自動(dòng)切斷熱源。建立“雙人雙鎖”巡檢制度，關(guān)鍵崗位每小時(shí)記錄工藝參數(shù)并簽字確認(rèn)。員工安全培訓(xùn)提升開展全員安全再培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)化異常工況處置、應(yīng)急裝備使用等實(shí)操技能，培訓(xùn)考核不合格者不得上崗，預(yù)計(jì)投入培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)50萬元。（二）監(jiān)管層面改進(jìn)措施強(qiáng)化特種設(shè)備監(jiān)管某某市安監(jiān)局牽頭開展危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特種設(shè)備專項(xiàng)治理，對(duì)全市56家化工企業(yè)的壓力容器、壓力管道實(shí)施“全覆蓋”檢驗(yàn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的127項(xiàng)隱患實(shí)行掛牌督辦。完善第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制建立檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系，對(duì)出具虛假報(bào)告的機(jī)構(gòu)實(shí)施“一票否決”，2025年底前完成全市特種設(shè)備檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)復(fù)核。提升本質(zhì)安全水平推動(dòng)化工企業(yè)自動(dòng)化改造升級(jí)，2026年底前實(shí)現(xiàn)重大危險(xiǎn)源崗位DCS/SIS系統(tǒng)全覆蓋，對(duì)未達(dá)標(biāo)企業(yè)依法暫扣安全生產(chǎn)許可證。（三）行業(yè)層面規(guī)范措施制定行業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)由某某市化工行業(yè)協(xié)