《中醫(yī)科中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療指南》一、范圍本指南規(guī)定了中西醫(yī)結(jié)合診療糖尿病的術(shù)語(yǔ)和定義、診斷、辨證、治療、預(yù)防與調(diào)護(hù)。本指南適用于18歲及以上人群2型糖尿病的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。1型糖尿病、特殊類型糖尿病可參照使用。二、術(shù)語(yǔ)和定義（一）糖尿病糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）利用缺陷所引起。長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征（HHS）。（二）消渴病消渴病是指以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，與西醫(yī)學(xué)的糖尿病基本一致。三、診斷（一）疾病診斷1.糖尿病前期空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖（FPG）6.1～＜7.0mmol/L，糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）＜7.8mmol/L。糖耐量減低（IGT）：FPG＜7.0mmol/L，2hPG7.8～＜11.1mmol/L。單純性糖化血紅蛋白（HbA1c）升高：5.7%～6.4%。2.糖尿病具有典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。FPG≥7.0mmol/L。2hPG≥11.1mmol/L。HbA1c≥6.5%。無(wú)糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。（二）并發(fā)癥診斷1.急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒：早期三多一少癥狀加重；酸中毒失代償后，病情迅速惡化，疲乏、食欲減退、惡心嘔吐，多尿、口干、頭痛、嗜睡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）；后期嚴(yán)重失水，尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜干燥，血壓下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意識(shí)障礙，昏迷。血糖多為16.7～33.3mmol/L，血酮體升高，尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。高滲高血糖綜合征：起病緩慢，最初表現(xiàn)為多尿、多飲，但多食不明顯或反而食欲減退。隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀，患者反應(yīng)遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至無(wú)尿。血糖常高至33.3mmol/L以上，血鈉升高，血漿滲透壓顯著升高。2.慢性并發(fā)癥大血管病變冠心?。罕憩F(xiàn)為發(fā)作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無(wú)名指和小指，疼痛性質(zhì)為壓榨性、悶痛或緊縮感，疼痛一般持續(xù)3～5分鐘，很少超過(guò)15分鐘。心電圖、冠狀動(dòng)脈造影等檢查有助于診斷。腦卒：缺血性腦卒中表現(xiàn)為突發(fā)的一側(cè)肢體無(wú)力或麻木、言語(yǔ)不利、口角歪斜等；出血性腦卒中表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。頭顱CT、MRI等檢查可明確診斷。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥：早期可表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛，休息后緩解。后期可出現(xiàn)靜息痛，肢體潰瘍、壞疽。下肢血管超聲、CT血管造影（CTA）等檢查有助于診斷。微血管病變糖尿病腎病：早期可出現(xiàn)微量白蛋白尿，逐漸發(fā)展為大量蛋白尿、水腫、高血壓，最終可進(jìn)展為腎衰竭。尿微量白蛋白排泄率、血肌酐、尿素氮等檢查有助于診斷和病情評(píng)估。糖尿病視網(wǎng)膜病變：早期可無(wú)明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)視力下降、視物模糊、眼前黑影飄動(dòng)等。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)微血管瘤、出血、滲出、新生血管等病變。神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變：表現(xiàn)為雙側(cè)肢體末端對(duì)稱性感覺(jué)障礙，如麻木、刺痛、燒灼感、蟻?zhàn)吒械?，夜間癥狀加重。神經(jīng)電生理檢查有助于診斷。自主神經(jīng)病變：可累及心血管、消化、泌尿生殖等多個(gè)系統(tǒng)。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為體位性低血壓、心律失常等；消化系統(tǒng)表現(xiàn)為胃排空延遲、腹瀉、便秘等；泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)為尿失禁、尿潴留、性功能障礙等。糖尿病足：表現(xiàn)為足部感覺(jué)減退、麻木、疼痛，皮膚干燥、發(fā)涼，足部畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)潰瘍、感染、壞疽。根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為0～5級(jí)。（三）中醫(yī)辨證1.氣陰兩虛證主癥：口渴喜飲，多食易饑，氣短乏力。次癥：尿頻量多，神疲懶言，五心煩熱，腰膝酸軟。舌脈：舌質(zhì)淡紅或紅，苔薄白干或少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。2.陰虛熱盛證主癥：煩渴多飲，多食易饑，尿頻量多。次癥：急躁易怒，怕熱多汗，口苦咽干，溲赤便秘。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃燥，脈弦數(shù)或滑數(shù)。3.陰陽(yáng)兩虛證主癥：小便頻數(shù)，飲一溲一，面色黧黑，耳輪焦干。次癥：腰膝酸軟，形寒畏冷，陽(yáng)痿不舉。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。4.痰瘀互結(jié)證主癥：形體肥胖，胸脘腹脹，肢體麻木或疼痛。次癥：頭身困重，大便不爽，口淡乏味而黏。舌脈：舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈弦滑。5.脈絡(luò)瘀阻證主癥：肢體麻木，刺痛，痛處固定不移。次癥：下肢肌膚甲錯(cuò)，皮色紫暗，間歇性跛行。舌脈：舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。四、治療（一）治療目標(biāo)1.血糖控制目標(biāo)：一般成人HbA1c＜7.0%；對(duì)于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在無(wú)低血糖及其他不良反應(yīng)的情況下，可將HbA1c控制在＜6.5%甚至接近正常水平；對(duì)于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥的患者，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至＜8.0%。2.同時(shí)控制血壓、血脂、體重等心血管危險(xiǎn)因素，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。（二）西醫(yī)治療1.生活方式干預(yù)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。碳水化合物提供的能量應(yīng)占總能量的50%～65%，提倡選擇高膳食纖維的碳水化合物，如全谷物、雜豆類和薯類。蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15%～20%，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占一半以上，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等。脂肪攝入量占總能量的20%～30%，以不飽和脂肪酸為主，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。運(yùn)動(dòng)治療：每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳、騎自行車等。也可進(jìn)行適量的抗阻運(yùn)動(dòng)，如舉重、俯臥撐等。運(yùn)動(dòng)應(yīng)在餐后1小時(shí)左右進(jìn)行，避免空腹運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砘顒?dòng)，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)進(jìn)行放松活動(dòng)。戒煙限酒：吸煙可增加糖尿病患者心血管疾病、微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)勸誡患者戒煙。限制飲酒量，男性每天飲酒的酒精量不超過(guò)25g，女性不超過(guò)15g。2.藥物治療口服降糖藥二甲雙胍：是2型糖尿病一線治療藥物，可減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，從小劑量開(kāi)始逐漸加量可減少不良反應(yīng)的發(fā)生?；请孱悾和ㄟ^(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降低血糖。常見(jiàn)藥物有格列本脲、格列齊特、格列吡嗪等。不良反應(yīng)主要是低血糖，還可能有體重增加。格列奈類：作用機(jī)制與磺脲類相似，但起效快、作用時(shí)間短，可更好地模擬生理性胰島素分泌。常用藥物有瑞格列奈、那格列奈等。低血糖發(fā)生率相對(duì)較低。α糖苷酶抑制劑：通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。常用藥物有阿卡波糖、伏格列波糖等。不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、排氣增多等。噻唑烷二酮類：通過(guò)增加靶組織對(duì)胰島素的敏感性而降低血糖。常用藥物有羅格列酮、吡格列酮等?？赡軙?huì)引起水鈉潴留、體重增加、骨折等不良反應(yīng)，有心衰病史或心衰高危因素的患者禁用。二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑：通過(guò)抑制DPP4活性，減少胰高血糖素樣肽1（GLP1）的降解，提高內(nèi)源性GLP1水平，促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。常用藥物有西格列汀、沙格列汀、維格列汀等。不良反應(yīng)較少，可能有頭痛、上呼吸道感染等。鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑：通過(guò)抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄而降低血糖。常用藥物有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等。可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和減輕體重，但可能增加泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。注射類藥物胰島素：適用于1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征、妊娠糖尿病、口服降糖藥治療效果不佳或存在口服降糖藥使用禁忌的2型糖尿病患者。根據(jù)作用時(shí)間可分為短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素和預(yù)混胰島素。胰島素的不良反應(yīng)主要是低血糖和體重增加。GLP1受體激動(dòng)劑：通過(guò)激活GLP1受體，促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，增加飽腹感。常用藥物有艾塞那肽、利拉魯肽、司美格魯肽等。常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等。3.并發(fā)癥治療急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒：補(bǔ)液是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，先快速輸入生理鹽水，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為輸入5%葡萄糖溶液或葡萄糖鹽水，并加入胰島素。同時(shí)，根據(jù)患者的血酮體、血?dú)夥治龅冉Y(jié)果，適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。高滲高血糖綜合征：治療原則與糖尿病酮癥酸中毒相似，也是以補(bǔ)液為主，糾正高滲狀態(tài)和電解質(zhì)紊亂，小劑量胰島素靜脈滴注控制血糖。慢性并發(fā)癥大血管病變：控制血糖、血壓、血脂等危險(xiǎn)因素，使用抗血小板藥物如阿司匹林，調(diào)脂藥物如他汀類藥物。對(duì)于冠心病患者，可根據(jù)病情選擇藥物治療、介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；對(duì)于腦卒患者，應(yīng)根據(jù)不同類型采取相應(yīng)的治療措施，如溶栓、抗血小板、神經(jīng)保護(hù)等；對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，可使用血管擴(kuò)張劑、抗血小板藥物，嚴(yán)重者可進(jìn)行血管重建手術(shù)。微血管病變糖尿病腎?。簢?yán)格控制血糖、血壓，血壓控制目標(biāo)一般為＜130/80mmHg。可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）減少尿蛋白。當(dāng)進(jìn)入腎衰竭期時(shí)，可進(jìn)行透析治療或腎移植。糖尿病視網(wǎng)膜病變：定期進(jìn)行眼底檢查，早期可使用改善微循環(huán)的藥物，如羥苯磺酸鈣。對(duì)于增殖期視網(wǎng)膜病變，可進(jìn)行激光光凝治療或玻璃體切割手術(shù)。神經(jīng)病變：控制血糖，使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如甲鈷胺、依帕司他等。對(duì)于疼痛明顯的患者，可使用止痛藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林等。糖尿病足：定期進(jìn)行足部檢查，保持足部清潔、干燥，避免足部受傷。對(duì)于足部潰瘍患者，應(yīng)根據(jù)潰瘍的深度、面積、有無(wú)感染等情況進(jìn)行清創(chuàng)、換藥、抗感染等治療，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。（三）中醫(yī)治療1.辨證論治氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，生津止渴。方藥：生脈散合六味地黃丸加減。人參、麥冬、五味子、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮。若口渴甚者，加天花粉、知母；氣短乏力明顯者，加黃芪、白術(shù)。陰虛熱盛證治法：滋陰清熱。方藥：玉女煎加減。石膏、熟地黃、麥冬、知母、牛膝。若大便干結(jié)者，加大黃、芒硝；急躁易怒者，加龍膽草、梔子。陰陽(yáng)兩虛證治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)。方藥：金匱腎氣丸加減。干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。若夜尿頻多者，加桑螵蛸、益智仁；陽(yáng)痿不舉者，加淫羊藿、巴戟天。痰瘀互結(jié)證治法：化痰活血。方藥：二陳湯合桃紅四物湯加減。半夏、陳皮、茯苓、甘草、桃仁、紅花、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎。若肢體麻木疼痛明顯者，加全蝎、蜈蚣；胸脘腹脹者，加厚樸、枳實(shí)。脈絡(luò)瘀阻證治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草。若肢體麻木者，加桑枝、地龍；疼痛劇烈者，加乳香、沒(méi)藥。2.中成藥參芪降糖顆粒：具有益氣養(yǎng)陰，滋脾補(bǔ)腎的功效，適用于氣陰兩虛證。津力達(dá)顆粒：具有益氣養(yǎng)陰，健脾運(yùn)津的功效，適用于氣陰兩虛證。糖脈康顆粒：具有養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，益氣固腎的功效，適用于氣陰兩虛兼血瘀證。3.針灸治療體針：主穴取脾俞、膈俞、胰俞、足三里、三陰交。氣陰兩虛證配氣海、關(guān)元；陰虛熱盛證配太溪、太沖；陰陽(yáng)兩虛證配命門、腎俞；痰瘀互結(jié)證配豐隆、血海；脈絡(luò)瘀阻證配血海、膈俞。根據(jù)虛補(bǔ)實(shí)瀉的原則進(jìn)行針刺操作。耳針：取胰膽、內(nèi)分泌、三焦、耳迷根、神門、心、肝、腎等穴，每次選3～4個(gè)穴位，毫針淺刺，或用王不留行籽貼壓。4.其他療法推拿按摩：可按摩腹部的中脘、天樞、氣海等穴位，以及四肢的足三里、三陰交、太溪等穴位，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行。中藥泡洗：對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，可選用活血化瘀、通絡(luò)止痛的中藥，如乳香、沒(méi)藥、雞血藤、伸筋草等，煎水后泡洗雙腳，水溫不宜過(guò)高，避免燙傷。（四）中西醫(yī)結(jié)合治療模式1.早期：對(duì)于糖尿病前期及初診2型糖尿病患者，可先采用生活方式干預(yù)聯(lián)合中醫(yī)治療，如使用中藥調(diào)理體質(zhì)，改善癥狀。若血糖控制不佳，可加用小劑量口服降糖藥。2.中期：當(dāng)血糖較高，單純口服降糖藥效果不理想時(shí)，可采用中西醫(yī)結(jié)合治療。在使用西藥降糖的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的辨證結(jié)果，加用中藥湯劑或中成藥，以增強(qiáng)降糖效果，減輕西藥的不良反應(yīng)，防治并發(fā)癥。3.晚期：對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)以西醫(yī)治療為主，積極控制血糖、血壓、血脂等危險(xiǎn)因素，治療