《重癥患者壓瘡預(yù)防與護(hù)理臨床實(shí)踐指南》一、引言壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。重癥患者由于病情危重、意識(shí)障礙、活動(dòng)受限等多種因素，成為壓瘡發(fā)生的高危人群。壓瘡不僅會(huì)增加患者的痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)還可能導(dǎo)致感染性休克等并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，制定科學(xué)、規(guī)范的重癥患者壓瘡預(yù)防與護(hù)理臨床實(shí)踐指南具有重要的臨床意義。二、壓瘡的評(píng)估（一）評(píng)估內(nèi)容1.一般情況評(píng)估：包括患者的年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、大小便失禁情況等。老年患者皮膚彈性差、皮下脂肪減少，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高；意識(shí)障礙患者無(wú)法自主變換體位，局部組織長(zhǎng)期受壓，易導(dǎo)致壓瘡；大小便失禁患者皮膚長(zhǎng)期受尿液、糞便的刺激，也增加了壓瘡發(fā)生的可能性。2.皮膚狀況評(píng)估：檢查患者全身皮膚的顏色、溫度、濕度、完整性，有無(wú)紅斑、破損、水皰等。特別要注意骨隆突處，如骶尾部、足跟、枕部、肩胛部等，這些部位是壓瘡的好發(fā)部位。3.疾病相關(guān)評(píng)估：了解患者所患疾病的種類、病情嚴(yán)重程度、治療措施等。例如，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者可能存在肢體癱瘓，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙；使用血管活性藥物的患者，可能影響局部組織的血液灌注。（二）評(píng)估工具常用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括Braden量表、Norton量表等。以Braden量表為例，該量表從感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)項(xiàng)目的得分范圍為14分或13分，總分范圍為623分。得分越低，提示發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高。一般認(rèn)為，總分≤18分的患者為壓瘡高?；颊?，需要采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（三）評(píng)估頻率對(duì)于重癥患者，入院時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。病情穩(wěn)定者，每周評(píng)估12次；病情變化時(shí)，如手術(shù)、病情加重、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估。三、壓瘡的預(yù)防措施（一）體位管理1.定時(shí)翻身：定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡最基本、最重要的措施。根據(jù)患者的病情和耐受程度，一般每2小時(shí)翻身1次。對(duì)于病情不穩(wěn)定、不宜頻繁翻身的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間，但最長(zhǎng)不超過(guò)4小時(shí)。翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚受到摩擦力和剪切力的損傷?？墒褂梅韷|、氣墊床等輔助工具，幫助患者翻身和保持舒適的體位。2.合理擺放體位：在擺放患者體位時(shí)，應(yīng)盡量減少骨隆突處的受壓。例如，仰臥位時(shí)，可在骶尾部、足跟部墊軟枕；側(cè)臥位時(shí)，可在兩腿之間墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)微屈，減少壓力集中。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，床頭抬高角度不宜超過(guò)30°，以減少剪切力的作用。（二）皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥：每天用溫水為患者擦拭皮膚，尤其是容易出汗和受大小便污染的部位。對(duì)于大小便失禁的患者，應(yīng)及時(shí)清理排泄物，可使用皮膚保護(hù)劑，如凡士林、氧化鋅軟膏等，保護(hù)皮膚免受尿液、糞便的刺激。2.避免皮膚摩擦：選擇柔軟、寬松、透氣的衣物和床單，避免使用粗糙的布料。在搬運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)使用床單或轉(zhuǎn)移板，減少皮膚與床面的摩擦。（三）營(yíng)養(yǎng)支持1.評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況：定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，可通過(guò)測(cè)量體重、血清白蛋白水平等指標(biāo)來(lái)判斷。對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整飲食或給予營(yíng)養(yǎng)支持。2.合理飲食：根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素和礦物質(zhì)，以增強(qiáng)皮膚的抵抗力。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，可采用鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（四）減壓裝置的應(yīng)用1.氣墊床：氣墊床通過(guò)不斷充氣和放氣，改變患者身體與床面的接觸壓力，減少局部組織的受壓。適用于長(zhǎng)期臥床的重癥患者。2.減壓墊：包括海綿墊、凝膠墊等，可放置在骨隆突處，起到緩沖壓力的作用。四、壓瘡的護(hù)理措施（一）Ⅰ期壓瘡表現(xiàn)為局部皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑。護(hù)理措施如下：1.去除壓力：增加翻身次數(shù)，避免受壓部位繼續(xù)受壓。2.保護(hù)皮膚：可使用皮膚保護(hù)劑，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。3.觀察病情：密切觀察紅斑的變化，如顏色、范圍等。（二）Ⅱ期壓瘡表現(xiàn)為部分皮層缺失，呈現(xiàn)淺的開放性潰瘍，基底粉紅色，無(wú)腐肉，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰。護(hù)理措施如下：1.清創(chuàng)：對(duì)于水皰，可根據(jù)其大小進(jìn)行處理。小水皰可讓其自然吸收；大水皰可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體，然后用無(wú)菌紗布包扎。2.選擇合適的敷料：如透明貼、水膠體敷料等，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，促進(jìn)愈合。3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，促進(jìn)皮膚修復(fù)。（三）Ⅲ期壓瘡表現(xiàn)為全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確。護(hù)理措施如下：1.徹底清創(chuàng)：清除創(chuàng)面的腐肉和壞死組織，可采用外科清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、酶促清創(chuàng)等方法。2.選擇合適的敷料：如藻酸鹽敷料、泡沫敷料等，吸收滲液，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。3.預(yù)防感染：定期更換敷料，觀察創(chuàng)面有無(wú)紅腫、滲液、異味等感染跡象，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素。（四）Ⅳ期壓瘡表現(xiàn)為全層皮膚和組織缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，常有腐肉或焦痂。護(hù)理措施如下：1.多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合外科、營(yíng)養(yǎng)科等科室，共同制定治療方案。2.徹底清創(chuàng)：根據(jù)創(chuàng)面情況，選擇合適的清創(chuàng)方法，去除壞死組織。3.選擇合適的敷料：如含銀敷料、生長(zhǎng)因子敷料等，控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。4.手術(shù)治療：對(duì)于保守治療效果不佳的患者，可考慮手術(shù)治療，如皮瓣移植等。五、健康教育（一）對(duì)患者及家屬的教育向患者及家屬講解壓瘡的發(fā)生原因、危害和預(yù)防方法，提高他們的認(rèn)識(shí)和重視程度。指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者翻身、保持皮膚清潔等。（二）對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行壓瘡預(yù)防與護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)水平和技能。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)壓瘡評(píng)估工具的使用和理解，確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。六、質(zhì)量控制（一）建立壓瘡管理小組由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士等組成壓瘡管理