2025版《中國(guó)傷口造口護(hù)理管理整合指南》一、前言傷口造口護(hù)理是護(hù)理學(xué)的重要分支，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，傷口造口護(hù)理的理念和實(shí)踐也在持續(xù)發(fā)展?！吨袊?guó)傷口造口護(hù)理管理整合指南（2025版）》旨在整合國(guó)內(nèi)外最新的研究成果和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為傷口造口護(hù)理提供全面、科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)，以規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。二、傷口評(píng)估（一）傷口類(lèi)型評(píng)估1.急性傷口：包括手術(shù)切口、創(chuàng)傷性傷口等。手術(shù)切口應(yīng)評(píng)估切口的長(zhǎng)度、深度、縫合情況、有無(wú)滲血滲液等。創(chuàng)傷性傷口需明確致傷原因，如銳器傷、鈍器傷、燒傷等，評(píng)估傷口的污染程度。2.慢性傷口：常見(jiàn)的有壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、靜脈性潰瘍等。壓力性損傷要根據(jù)其分期（如14期、不可分期、深部組織損傷等）進(jìn)行評(píng)估，觀察皮膚的完整性、顏色變化、有無(wú)水皰、破潰等。糖尿病足潰瘍需評(píng)估潰瘍的大小、深度、是否累及肌腱、骨骼，同時(shí)評(píng)估患者的血糖控制情況、下肢血管和神經(jīng)功能。靜脈性潰瘍要注意評(píng)估下肢靜脈回流情況，如有無(wú)靜脈曲張、下肢水腫程度等。（二）傷口局部評(píng)估1.傷口大?。菏褂弥背呋騻跍y(cè)量卡準(zhǔn)確測(cè)量傷口的長(zhǎng)度、寬度和深度。對(duì)于不規(guī)則傷口，可采用拍照結(jié)合軟件分析的方法進(jìn)行測(cè)量。2.傷口顏色：分為紅色、黃色、黑色。紅色傷口表示愈合中的肉芽組織；黃色傷口可能存在滲出物、壞死組織或感染；黑色傷口提示有焦痂或壞死組織。3.傷口邊緣：觀察傷口邊緣是否整齊、有無(wú)潛行、竇道等。潛行是指?jìng)谶吘壟c深部組織之間形成的腔隙，竇道是指?jìng)谏畈颗c體表相通的盲管。4.傷口滲出物：評(píng)估滲出物的量、顏色、性質(zhì)和氣味。量可分為少量（每天滲出物少于5ml）、中量（每天滲出物510ml）、大量（每天滲出物多于10ml）。顏色可為清亮、淡黃色、膿性等。性質(zhì)可分為漿液性、血性、膿性等。有異味的滲出物提示可能存在感染。（三）患者全身評(píng)估1.一般情況：包括年齡、性別、體重、生命體征等。老年人和兒童的傷口愈合能力相對(duì)較弱；肥胖患者可能影響傷口的血液循環(huán)和愈合。2.基礎(chǔ)疾?。喝缣悄虿?、心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。糖尿病患者血糖控制不佳會(huì)影響傷口的愈合，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；心血管疾病可能導(dǎo)致局部組織血供不足，影響傷口修復(fù)。3.營(yíng)養(yǎng)狀況：評(píng)估患者的飲食攝入情況、體重變化、血清蛋白水平等。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致傷口愈合延遲，應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。4.心理狀態(tài)：了解患者對(duì)傷口的認(rèn)知、焦慮程度等。心理壓力過(guò)大可能影響患者的依從性和傷口愈合。三、傷口清潔與消毒（一）清潔1.清潔液選擇：常用的有生理鹽水、聚維酮碘溶液等。生理鹽水對(duì)組織刺激性小，適用于各種類(lèi)型的傷口。聚維酮碘溶液具有殺菌作用，但對(duì)碘過(guò)敏者禁用。2.清潔方法：用無(wú)菌棉球或紗布蘸取清潔液，從傷口中心向周?chē)p輕擦拭。對(duì)于較深的傷口，可使用注射器抽取清潔液進(jìn)行沖洗。注意動(dòng)作要輕柔，避免損傷新生的肉芽組織。（二）消毒1.消毒劑選擇：根據(jù)傷口情況選擇合適的消毒劑。對(duì)于清潔傷口，可使用碘伏消毒；對(duì)于污染較重的傷口，可先用過(guò)氧化氫溶液沖洗，再用碘伏消毒。2.消毒范圍：消毒范圍應(yīng)包括傷口周?chē)?520cm的皮膚。消毒時(shí)應(yīng)遵循由內(nèi)向外、由上向下的原則。四、傷口敷料選擇（一）根據(jù)傷口類(lèi)型選擇1.急性傷口：手術(shù)切口在愈合初期可使用無(wú)菌紗布敷料，保持傷口清潔干燥。如果傷口有少量滲血，可使用含止血成分的敷料。2.慢性傷口：壓力性損傷：12期壓力性損傷可使用水膠體敷料，它能保持傷口濕潤(rùn)，促進(jìn)上皮細(xì)胞遷移。34期壓力性損傷在清創(chuàng)后，可使用藻酸鹽敷料，吸收大量滲出物，同時(shí)促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。糖尿病足潰瘍：對(duì)于淺度潰瘍，可使用泡沫敷料，吸收滲出物，減輕傷口壓力。對(duì)于深度潰瘍，可使用銀離子敷料，具有抗菌作用，預(yù)防和控制感染。靜脈性潰瘍：可使用多層繃帶加壓包扎，結(jié)合泡沫敷料或水膠體敷料，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫，促進(jìn)傷口愈合。（二）根據(jù)傷口滲出物情況選擇1.少量滲出：可選擇水膠體敷料或透明薄膜敷料，保持傷口濕潤(rùn)，防止外界細(xì)菌侵入。2.中量滲出：泡沫敷料或藻酸鹽敷料較為合適，它們能吸收一定量的滲出物，維持傷口的微環(huán)境。3.大量滲出：應(yīng)選擇高吸收性的敷料，如超級(jí)吸收性敷料或含羧甲基纖維素鈉的敷料。五、傷口清創(chuàng)（一）清創(chuàng)方法1.手術(shù)清創(chuàng)：適用于有大量壞死組織、感染嚴(yán)重的傷口。手術(shù)清創(chuàng)能迅速去除壞死組織，但對(duì)患者的身體狀況要求較高，需要在手術(shù)室進(jìn)行。2.機(jī)械清創(chuàng)：包括用生理鹽水沖洗、濕干紗布換藥等方法。濕干紗布換藥是將濕紗布覆蓋在傷口上，待紗布干燥后與壞死組織粘連，揭除紗布時(shí)可去除部分壞死組織。但這種方法可能會(huì)損傷新生的肉芽組織。3.自溶性清創(chuàng)：使用水膠體敷料或水凝膠敷料，保持傷口濕潤(rùn)，利用傷口自身的酶溶解壞死組織。這種方法適用于輕度壞死組織的傷口，對(duì)患者的疼痛刺激較小。4.酶學(xué)清創(chuàng)：使用外用酶制劑，如膠原酶等，分解壞死組織中的膠原蛋白，促進(jìn)壞死組織的溶解。（二）清創(chuàng)時(shí)機(jī)對(duì)于急性傷口，應(yīng)在傷后盡早進(jìn)行清創(chuàng)，以減少感染的機(jī)會(huì)。對(duì)于慢性傷口，應(yīng)根據(jù)傷口的具體情況選擇合適的清創(chuàng)時(shí)機(jī)。如果傷口存在感染，應(yīng)先控制感染，再進(jìn)行清創(chuàng)；如果傷口有較多的壞死組織，影響愈合，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)。六、造口評(píng)估（一）造口類(lèi)型評(píng)估1.腸造口：包括結(jié)腸造口和回腸造口。結(jié)腸造口排出的糞便相對(duì)成型，回腸造口排出的糞便為液態(tài)，且含有較多的消化液，對(duì)皮膚的刺激性較大。2.泌尿造口：是將輸尿管或膀胱與腹壁相連形成的造口，尿液持續(xù)流出。（二）造口局部評(píng)估1.造口位置：評(píng)估造口的位置是否合適，是否便于患者自我護(hù)理。造口應(yīng)位于平坦、無(wú)瘢痕、無(wú)骨骼突出的部位。2.造口大小和形狀：測(cè)量造口的直徑或長(zhǎng)徑、短徑，觀察造口的形狀，如圓形、橢圓形等。造口大小在術(shù)后可能會(huì)逐漸縮小，應(yīng)根據(jù)造口大小及時(shí)調(diào)整造口袋。3.造口顏色：正常造口顏色為粉紅色或暗紅色，表面光滑。如果造口顏色變蒼白、發(fā)紫或發(fā)黑，提示可能存在血運(yùn)障礙。4.造口周?chē)つw：觀察造口周?chē)つw有無(wú)發(fā)紅、破損、皮疹、瘙癢等情況。皮膚問(wèn)題可能是由于造口袋粘貼不當(dāng)、排泄物刺激等原因引起的。（三）患者全身評(píng)估1.一般情況：同傷口評(píng)估中的一般情況評(píng)估，包括年齡、性別、體重、生命體征等。2.基礎(chǔ)疾?。毫私饣颊叩脑l(fā)病，如腸道腫瘤、泌尿系統(tǒng)疾病等，評(píng)估患者的身體狀況對(duì)造口護(hù)理的影響。3.心理狀態(tài)：造口會(huì)給患者帶來(lái)身體形象改變和生活方式的調(diào)整，患者可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)。七、造口護(hù)理（一）造口袋更換1.更換頻率：根據(jù)造口袋的類(lèi)型和患者的具體情況確定更換頻率。一般來(lái)說(shuō)，一件式造口袋可35天更換一次，兩件式造口袋可57天更換一次。如果造口袋出現(xiàn)滲漏、異味等情況，應(yīng)及時(shí)更換。2.更換方法：準(zhǔn)備用物：合適的造口袋、皮膚保護(hù)劑、剪刀、清潔毛巾等。揭除造口袋：輕輕揭開(kāi)造口袋底盤(pán)，從下向上緩慢揭除，避免損傷皮膚。清潔造口及周?chē)つw：用溫水或生理鹽水清潔造口及周?chē)つw，輕輕擦干。測(cè)量造口大?。菏褂迷炜跍y(cè)量板測(cè)量造口的大小，根據(jù)測(cè)量結(jié)果裁剪造口袋底盤(pán)。涂抹皮膚保護(hù)劑：在造口周?chē)つw均勻涂抹皮膚保護(hù)劑，待干后粘貼造口袋。粘貼造口袋：將造口袋底盤(pán)對(duì)準(zhǔn)造口，輕輕按壓，使其與皮膚緊密貼合。（二）造口周?chē)つw護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥：每次更換造口袋時(shí)，用溫水或生理鹽水清潔皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。2.使用皮膚保護(hù)劑：皮膚保護(hù)劑可以形成一層保護(hù)膜，防止排泄物刺激皮膚。常見(jiàn)的皮膚保護(hù)劑有造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜等。3.處理皮膚問(wèn)題：如果造口周?chē)つw出現(xiàn)發(fā)紅、破損等情況，可根據(jù)具體情況使用相應(yīng)的藥物治療。如皮膚發(fā)紅可使用氧化鋅軟膏；皮膚破損可使用潰瘍貼等。（三）飲食指導(dǎo)1.腸造口患者：避免食用易產(chǎn)氣、易引起腹瀉或便秘的食物。產(chǎn)氣食物如豆類(lèi)、洋蔥、碳酸飲料等；易引起腹瀉的食物如辛辣食物、生冷食物等；易引起便秘的食物如糯米、油炸食品等。應(yīng)增加膳食纖維的攝入，保持大便通暢。2.泌尿造口患者：鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量不少于2000ml，以稀釋尿液，減少結(jié)石形成的機(jī)會(huì)。同時(shí)，避免食用高草酸食物，如菠菜、草莓等。八、傷口造口護(hù)理質(zhì)量管理（一）建立護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)1.傷口愈合率：定期評(píng)估傷口的愈合情況，計(jì)算傷口愈合率。傷口愈合率=愈合傷口例數(shù)/總傷口例數(shù)×100%。2.造口周?chē)つw問(wèn)題發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)造口周?chē)つw出現(xiàn)發(fā)紅、破損、皮疹等問(wèn)題的例數(shù)，計(jì)算造口周?chē)つw問(wèn)題發(fā)生率。造口周?chē)つw問(wèn)題發(fā)生率=發(fā)生皮膚問(wèn)題的造口例數(shù)/總造口例數(shù)×100%。3.患者滿意度：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查等方式了解患者對(duì)傷口造口護(hù)理的滿意度。（二）護(hù)理人員培訓(xùn)1.專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)：定期組織護(hù)理人員參加傷口造口護(hù)理的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，包括傷口評(píng)估、敷料選擇、清創(chuàng)方法、造口護(hù)理等方面的知識(shí)。2.技能培訓(xùn)：開(kāi)展傷口造口護(hù)理技能操作培訓(xùn)，如傷口清潔、換藥、造口袋更換等，提高護(hù)理人員的操作技能水平。3.案例分析討論：通過(guò)案例分析討論，分享臨床經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理人員解決實(shí)際問(wèn)題的能力。（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.定期檢查：定期對(duì)傷口造口護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，包括護(hù)理記錄、傷口造口評(píng)估、護(hù)理操作等方面。2.分析問(wèn)題：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，找出原因，制定改進(jìn)措施。3.效果評(píng)價(jià)：實(shí)施改進(jìn)措施后，對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，不斷完善護(hù)理質(zhì)量管理體系。九、傷口造口護(hù)理中的人文關(guān)懷（一）心理支持1.傾聽(tīng)患者的心聲：耐心傾聽(tīng)患者對(duì)傷口造口的擔(dān)憂、恐懼等情緒，給予理解和安慰。2.提供心理疏導(dǎo)：向患者介紹傷口造口的相關(guān)知識(shí)，讓患者了