2024JGES指南：非靜脈曲張性上消化道出血管理（第2版）核心解讀權(quán)威指南的臨床實(shí)踐精要目錄第一章第二章第三章疾病概述與指南更新背景病情評(píng)估與危險(xiǎn)分層內(nèi)鏡診療核心策略目錄第四章第五章第六章術(shù)后管理與并發(fā)癥防治特殊人群管理要點(diǎn)隨訪與長期管理疾病概述與指南更新背景1.明確定義非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIH）指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，包括食管、胃、十二指腸、膽道及胰管等部位的病變出血。臨床表現(xiàn)典型癥狀為嘔血和黑便，但需注意部分患者可能僅表現(xiàn)為便血或隱匿性出血，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和內(nèi)鏡確診。鑒別診斷需排除咯血（如支氣管擴(kuò)張、肺動(dòng)靜脈畸形）、口鼻咽部出血、藥物或食物導(dǎo)致的假性黑便（如鐵劑、鉍劑、動(dòng)物血等）。年齡差異病因隨年齡變化，兒童常見于應(yīng)激性潰瘍或血管畸形，成人以消化性潰瘍?yōu)橹?，老年人需警惕NSAIDs相關(guān)出血和腫瘤。NVUGIH定義與鑒別診斷新增合并心血管疾病患者的血紅蛋白閾值（≤8g/dL）及目標(biāo)值（10g/dL），強(qiáng)調(diào)個(gè)體化輸血原則。輸血策略細(xì)化明確阿司匹林二級(jí)預(yù)防患者需持續(xù)用藥，DAPT患者可暫停非阿司匹林藥物但需5天內(nèi)重啟，并建議心內(nèi)科會(huì)診。抗栓藥物管理強(qiáng)化GBS評(píng)分（≤1分者門診處理）的應(yīng)用，結(jié)合內(nèi)鏡前評(píng)估降低不必要的住院干預(yù)。危險(xiǎn)分層優(yōu)化明確反對(duì)氨甲環(huán)酸常規(guī)使用及VKAs患者禁用抗凝劑，推薦PCC/FFP用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。新增治療禁忌新版指南核心更新亮點(diǎn)實(shí)踐指導(dǎo)意義旨在規(guī)范內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用（如Forrest分型指導(dǎo)治療）、優(yōu)化術(shù)后管理（如PPI療程），減少臨床決策差異。證據(jù)分級(jí)基于最新RCT和薈萃分析，如限制性輸血策略（中等證據(jù)）、PPI預(yù)防再出血（高質(zhì)量證據(jù)）等。臨床痛點(diǎn)解決針對(duì)內(nèi)鏡時(shí)機(jī)、抗栓藥矛盾等爭議問題，通過多學(xué)科共識(shí)形成標(biāo)準(zhǔn)化流程。目標(biāo)人群覆蓋兼顧老年、兒童及合并癥患者，提出分層管理策略以提高救治成功率。循證依據(jù)與制定目標(biāo)病情評(píng)估與危險(xiǎn)分層2.臨床征象與出血嚴(yán)重度判斷循環(huán)衰竭表現(xiàn)嘔血、黑便伴頭暈、面色蒼白、心率增快（>100次/分）、收縮壓<90mmHg提示重度出血，需緊急干預(yù)。周圍循環(huán)衰竭是評(píng)估出血嚴(yán)重度的核心指標(biāo)。出血量分級(jí)：輕度（<500ml）：僅黑便，生命體征穩(wěn)定；中度（500-1000ml）：嘔血伴輕度休克（如心率增快）；臨床征象與出血嚴(yán)重度判斷臨床征象與出血嚴(yán)重度判斷大量嘔血/便血伴休克（意識(shí)模糊、四肢濕冷）。重度（>1000ml）血紅蛋白<70g/L或24小時(shí)內(nèi)下降>20g/L提示活動(dòng)性出血，血尿素氮/肌酐比值>30:1支持上消化道出血診斷。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)年齡與休克為核心指標(biāo)：年齡≥80歲+低血壓組合占4分，直接達(dá)中高危閾值，體現(xiàn)生理儲(chǔ)備對(duì)預(yù)后的關(guān)鍵影響。內(nèi)鏡參數(shù)權(quán)重突出：內(nèi)鏡出血征象單項(xiàng)2分，強(qiáng)調(diào)急診內(nèi)鏡在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的不可替代性。合并癥倍增風(fēng)險(xiǎn)：肝腎功能衰竭3分賦值最高，反映多器官衰竭患者的極高死亡率。動(dòng)態(tài)評(píng)分價(jià)值：入院初期僅用臨床指標(biāo)（最高7分）初篩，內(nèi)鏡后完整評(píng)分（11分）更精準(zhǔn)指導(dǎo)分級(jí)診療。5分臨界意義：≥5分高危組30天死亡率達(dá)25%，是決定ICU監(jiān)護(hù)和手術(shù)干預(yù)的重要分水嶺。基層適用性局限：依賴內(nèi)鏡參數(shù)導(dǎo)致非三級(jí)醫(yī)院應(yīng)用受限，需結(jié)合Blatchford評(píng)分作前期篩查。評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值范圍臨床意義年齡<60歲:0分;60-79歲:1分;≥80歲:2分0-2老年患者風(fēng)險(xiǎn)遞增休克狀況血壓≥100mmHg且心率<100次/分:0分;血壓≥100mmHg且心率≥100次/分:1分;血壓<100mmHg且心率≥100次/分:2分0-2血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定提示高風(fēng)險(xiǎn)合并癥無:0分;心衰/冠心病:2分;肝衰/腎衰/癌轉(zhuǎn)移:3分0-3基礎(chǔ)疾病顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡診斷無病變/賁門撕裂:0分;潰瘍等:1分;惡性腫瘤:2分0-2惡性病變預(yù)后更差出血征象無活動(dòng)性出血:0分;活動(dòng)性出血/血凝塊/裸露血管:2分0-2活動(dòng)性出血需緊急干預(yù)Rockall評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用高危征象（需內(nèi)鏡止血）：Ia級(jí)（噴射樣出血）、Ib級(jí)（活動(dòng)性滲血）、IIa級(jí)（血管裸露），再出血風(fēng)險(xiǎn)55%-100%。推薦內(nèi)鏡下腎上腺素注射聯(lián)合熱凝/夾閉治療。中危爭議（個(gè)體化處理）：IIb級(jí)（附著血凝塊）：沖洗后評(píng)估，PPI治療有效，但部分指南建議內(nèi)鏡干預(yù)。低危征象（無需內(nèi)鏡）：IIc級(jí)（黑色基底）、III級(jí)（基底潔凈），再出血率<5%，僅需PPI+觀察。Forrest分級(jí)指導(dǎo)治療決策內(nèi)鏡診療核心策略3.急診內(nèi)鏡時(shí)機(jī)選擇血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估優(yōu)先：對(duì)于急性上消化道出血（UGIH）患者，需立即評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若存在不穩(wěn)定（如休克），需先通過晶體液復(fù)蘇穩(wěn)定循環(huán)，再考慮內(nèi)鏡檢查（ESGE強(qiáng)烈推薦）。分層決策（GBS評(píng)分）：采用Glasgow-Blatchford評(píng)分（GBS）進(jìn)行危險(xiǎn)分層。GBS≤1的低?；颊呖砷T診處理；中高危患者需在24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)鏡以明確出血源并干預(yù)（ESGE強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)）?；顒?dòng)性出血的黃金窗口：對(duì)于活動(dòng)性出血或高危病變（如ForrestⅠa-Ⅱb級(jí)），建議在出血后12-24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡止血，可顯著降低再出血率和死亡率（JGES指南第2版）。熱凝止血（高頻電凝/氬氣刀）01通過高溫使組織蛋白變性凝固，適用于可見血管殘端（ForrestⅠa-Ⅰb）。操作時(shí)需緊密接觸出血灶，多次短脈沖凝固（JGES推薦為一線方法）。機(jī)械止血（止血夾/OTSC?）02鈦夾直接夾閉出血血管，尤其適合動(dòng)脈性出血；OTSC?超級(jí)夾可閉合更大創(chuàng)面，用于難治性出血或深層潰瘍（ESGE推薦聯(lián)合腎上腺素注射提高成功率）。止血凝膠（PuraStat?）03新型生物相容性凝膠噴灑后快速成膜，覆蓋滲血面，適用于彌漫性出血或解剖復(fù)雜部位（2024JGES新增推薦）。內(nèi)鏡下止血技術(shù)（熱凝/止血夾/凝膠）術(shù)后監(jiān)測與再干預(yù)：內(nèi)鏡治療后需密切監(jiān)測生命體征及再出血征象（如黑便、血紅蛋白下降）。若72小時(shí)內(nèi)再出血，需二次內(nèi)鏡或介入栓塞（JGES建議12-24小時(shí)內(nèi)追加治療）。ForrestⅠa-Ⅱb級(jí)病變：內(nèi)鏡止血后需靜脈注射PPI（如泮托拉唑），首劑80mg靜推，繼以8mg/h維持72小時(shí)，抑制胃酸促進(jìn)愈合（JGES指南強(qiáng)調(diào)PPI為基礎(chǔ)治療）?？寡“逅幬锕芾恚盒难芨呶；颊咝鑲€(gè)體化處理。二級(jí)預(yù)防者不應(yīng)停用阿司匹林；DAPT患者可暫停非阿司匹林抗血小板藥，但需5天內(nèi)重啟（ESGE強(qiáng)烈推薦，需心內(nèi)科協(xié)作）。高危病變聯(lián)合治療方案術(shù)后管理與并發(fā)癥防治4.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)是出血最高發(fā)期:約60%的出血發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，主要與術(shù)中止血不徹底或電凝焦痂脫落有關(guān)，需密切監(jiān)測生命體征。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)仍為高風(fēng)險(xiǎn)期:術(shù)后24-72小時(shí)的出血發(fā)生率仍達(dá)30%，可能與術(shù)后活動(dòng)、腸道蠕動(dòng)或進(jìn)食過早相關(guān)。術(shù)后4-7天出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低:僅10%的出血發(fā)生在術(shù)后4-7天，多為創(chuàng)面愈合不良或感染導(dǎo)致的延遲性出血，需警惕突發(fā)腹痛、黑便等癥狀。再出血高峰監(jiān)測（24-72小時(shí)）靜脈負(fù)荷劑量首劑80mg泮托拉唑或埃索美拉唑靜脈推注，后續(xù)8mg/h持續(xù)輸注72小時(shí)，以維持胃內(nèi)pH>6，促進(jìn)血小板聚集和血栓穩(wěn)定?？诜D(zhuǎn)換時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無再出血跡象后，可轉(zhuǎn)換為等效劑量口服PPI（如奧美拉唑40mg/d），療程至少4周，高危Forrest分級(jí)（Ⅰa-Ⅱb）患者需延長至8周。聯(lián)合用藥策略對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如抗血小板藥物使用者），可聯(lián)用黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁），但避免與氯吡格雷同服以減少相互作用。個(gè)體化調(diào)整腎功能不全者需減量（如泮托拉唑劑量減半），老年患者注意監(jiān)測電解質(zhì)及骨代謝指標(biāo)。01020304PPI規(guī)范化給藥方案介入與外科干預(yù)指征經(jīng)兩次內(nèi)鏡下止血（注射+夾閉/電凝）仍存在活動(dòng)性出血（ForrestⅠa-Ⅰb），或潰瘍基底可見裸露血管（ForrestⅡa），需考慮血管造影栓塞或手術(shù)。內(nèi)鏡治療失敗突發(fā)劇烈腹痛伴膈下游離氣體、腸鳴音消失，或嘔吐宿食提示幽門梗阻，應(yīng)急診手術(shù)行潰瘍切除或胃大部切除術(shù)。穿孔或梗阻征象Dieulafoy病變或惡性腫瘤出血若內(nèi)鏡無法控制，需聯(lián)合介入科行選擇性動(dòng)脈栓塞或根治性腫瘤切除術(shù)。特殊病因處理特殊人群管理要點(diǎn)5.老年患者抗栓藥物調(diào)整老年患者需采用ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估高出血風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)關(guān)注合并用藥（如抗血小板/抗凝藥物）、衰弱狀態(tài)及腎功能。對(duì)于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)或癡呆患者，應(yīng)優(yōu)先選擇局部止血措施（如內(nèi)鏡夾閉）而非系統(tǒng)性抗栓治療。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)體重和肌酐清除率調(diào)整PPI靜脈劑量（如80mg負(fù)荷量后減半維持），避免過度抑酸導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)。合并房顫者需綜合CHADS?-VASc與HAS-BLED評(píng)分權(quán)衡抗凝方案，必要時(shí)選擇低分子肝素過渡。劑量個(gè)體化新生兒以應(yīng)激性潰瘍和維生素K缺乏為主，學(xué)齡期兒童需警惕消化性潰瘍和異物損傷。內(nèi)鏡檢查前需排除假性出血（如咯血或藥物性黑便），必要時(shí)行鼻咽鏡或凝血功能篩查。兒童消化道管腔較小，建議使用直徑≤6mm的細(xì)徑內(nèi)鏡，止血夾選擇微型款（如2.3mm）。麻醉方案需由兒科醫(yī)師協(xié)同制定，監(jiān)測氧飽和度和血流動(dòng)力學(xué)。PPI按0.5-1mg/kg計(jì)算靜脈用量，促動(dòng)力藥（如紅霉素）需根據(jù)體重精確給藥。避免長期抑酸治療，以防鈣/鎂吸收障礙影響生長發(fā)育。病因年齡特異性內(nèi)鏡操作差異藥物劑量調(diào)整兒童患者診療注意事項(xiàng)優(yōu)先采用機(jī)械止血（如止血夾或套扎）聯(lián)合局部止血材料（如Hemospray）。輸注新鮮冰凍血漿或凝血因子前需完成內(nèi)鏡評(píng)估，避免盲目糾正凝血指標(biāo)延誤治療。腫瘤相關(guān)性出血建議多學(xué)科會(huì)診，內(nèi)鏡聯(lián)合介入栓塞（如選擇性動(dòng)脈栓塞）控制活動(dòng)性出血。對(duì)放療后潰瘍出血，需延長PPI療程至8周以上并監(jiān)測再出血跡象。凝血功能障礙患者惡性腫瘤患者合并重大疾病患者處理隨訪與長期管理6.01020304血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者需滿足連續(xù)24小時(shí)無嘔血、黑便，且心率、血壓等生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白水平無進(jìn)行性下降，方可考慮出院。內(nèi)鏡止血成功確認(rèn)對(duì)于ForrestⅠa-Ⅱb級(jí)出血病變，需確保內(nèi)鏡下止血后無活動(dòng)性出血跡象，如無新鮮血痂或血管殘端裸露。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估達(dá)標(biāo)Glasgow-Blatchford評(píng)分≤3分或Rockall評(píng)分≤2分的低危患者，再出血風(fēng)險(xiǎn)低，可早期出院。并發(fā)癥排除需排除穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，并確認(rèn)無凝血功能障礙或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病需住院干預(yù)。出院標(biāo)準(zhǔn)與時(shí)機(jī)幽門螺桿菌根除所有合并幽門螺桿菌感染的出血性潰瘍患者，需采用鉍劑四聯(lián)療法或克拉霉素三聯(lián)療法，根除后復(fù)查確認(rèn)。長期PPI維持治療高危患者（如ForrestⅠ-Ⅱ級(jí)潰瘍）需口服PPI6-8周，劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量（如奧美拉唑20mg/d），以促進(jìn)潰瘍愈合并降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。避免誘因停用NSAIDs或阿司匹林等損傷黏膜藥物；必須使用時(shí)，需聯(lián)用PPI或換用COX-2抑制劑，并嚴(yán)格監(jiān)測。再出血預(yù)防策略01020304消化性潰瘍規(guī)范化治療除PPI和幽門螺桿菌根除外，需評(píng)估是否合并胃