第十一章泌尿系統(tǒng)疾病解剖特點(diǎn)

腎臟：年齡越小，相對(duì)越大，位置較低。

輸尿管：長而彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育不良，易扭曲而致梗阻。

膀胱：位置高，腹部觸診易捫及。

尿道：女嬰----短，外口暴露，接近肛門男嬰----較長，常有包莖。第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)生理特點(diǎn)

腎小球?yàn)V過率（ARF）：ARF低

腎小管重吸收及排泄功能：弱尿液特點(diǎn)

尿蛋白：新生兒尿中有微量蛋白，但定性為陰性。

尿液中尿酸鹽含量較多：深沉后有結(jié)晶。尿沉渣鏡檢：WBC<5個(gè)/HP，RBC<3個(gè)/HP，管型：無Addiscount：WBC<100萬，RBC<50萬,管型<5000個(gè)，蛋白<50mg。小兒尿液特點(diǎn)

尿量（ml）：年齡正常尿量少尿無尿嬰兒400-500<200幼兒500-600<200<50學(xué)齡前600-800<300學(xué)齡兒800-1400<400單位：ml新生兒少尿：<1.0ml/h無尿：<0.5ml/h排尿控制：3歲左右。不穩(wěn)定膀胱：不能控制膀胱逼尿肌收縮，表現(xiàn)為白天尿頻，尿急或尿失禁和夜間遺尿。

第二節(jié)急性腎小球腎炎AcuteGlomerulonephrits，AGN概述

AGN，指一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。多有前驅(qū)感染，血尿、水腫、少尿、蛋白尿和高血壓。分類鏈球菌感染后腎炎：絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致。非鏈球菌感染后腎炎：病毒、真菌、原蟲等。發(fā)病機(jī)制溶血性鏈球菌A族致腎炎菌株（Ag）抗體抗原抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體腎小球局部免疫炎癥反應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生腎小球基膜斷裂腎小球?yàn)V過率↓水、鈉排出↓尿少血容量↑靜脈壓↑間質(zhì)容量↑循環(huán)負(fù)荷↑水腫高血壓血尿、蛋白尿急性期嚴(yán)重病例———并發(fā)癥1、嚴(yán)重循環(huán)充血2、高血壓腦病3、急性腎功能衰竭急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)前驅(qū)感染

急性腎小球腎炎典型表現(xiàn)

少尿oliguria水腫：特點(diǎn)edema血尿hematuria高血壓hypertension急性腎小球腎炎嚴(yán)重表現(xiàn)

嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病

急性腎功能不全非典型表現(xiàn)1、無癥狀性急性腎炎：有前驅(qū)感染病史，僅有鏡下血尿？？2、腎外癥狀性急性腎炎：水腫、高血壓，尿改變輕微或正常。3、腎病綜合征表現(xiàn)：不多見。

1、尿化驗(yàn)：蛋白+—+++、RBC或管型輔助檢查2、血液

ASO：10-14d開始升高3-5w高峰3-6m恢復(fù)ESR：顯著↑，代表疾病的活動(dòng)性；2-3m恢復(fù)，增高程度與疾病嚴(yán)重度無關(guān)

CH50、C3：2周內(nèi)↓↓，6-8w恢復(fù)

本病為自限性疾病，無特效治療，主要在于休息和對(duì)癥治療，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大），防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。

治療要點(diǎn)基礎(chǔ)治療

休息

飲食

對(duì)癥治療

利尿

降壓

抗感染治療

青霉素：7—10天

嚴(yán)重循環(huán)充血

高血壓腦病

急性腎衰竭嚴(yán)重病例的治療臨床表現(xiàn)一般病例----水腫

最早出現(xiàn)和最常見的癥狀

下行性

非凹陷性臨床表現(xiàn)一般病例----少尿

水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿（anuria）者為少數(shù)年齡正常尿量少尿無尿嬰兒400-500<200幼兒500-600<200<30-50學(xué)齡前600-800<300學(xué)齡兒800-1400<400單位：ml急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)一般病例----血尿

肉眼血尿（grosshematuria）

鏡下血尿（microscopichematuria）急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)一般病例----高血壓

血壓（mmHg）學(xué)齡前>120/80學(xué)齡兒>130/90高血壓判斷急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)嚴(yán)重病例----嚴(yán)重循環(huán)充血

急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)嚴(yán)重病例----高血壓腦病

由于血壓急劇升高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、或一過性失明，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。急性腎小球腎炎嚴(yán)重病例----急性腎衰竭

腎小球?yàn)V過率下降急性腎衰竭少尿或無尿氮質(zhì)血癥

代謝性酸中毒

電解質(zhì)紊亂

（BUN>6.4mmol/LCr>62.0

mol/L）護(hù)理問題診斷/問題1．體液過多2．潛在并發(fā)癥3．

活動(dòng)無耐力4．焦慮5．知識(shí)缺乏[護(hù)理措施]

1．休息（1）疾病早期應(yīng)臥床休息。一般臥床休息2周。（2）水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失，可下床輕微活動(dòng)。（3）血沉正?？缮蠈W(xué)，仍需避免體育活動(dòng)。（4）Addis計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正常生活。

2．飲食護(hù)理限制水、鈉鹽的攝入。每日食鹽量1-2g；嚴(yán)重病例鈉鹽限制于60-120mg/kg。給予高糖、高維生素飲食

嚴(yán)重水腫、尿少每天進(jìn)入體內(nèi)的液體量一般等于前一天的出量加500ml。有氮質(zhì)血癥時(shí)，限制蛋白質(zhì)的入量，給優(yōu)質(zhì)蛋白，每日0.5g/kg。

3．病情觀察

(1)水腫的情況：每日或隔日測(cè)體重一次。(2)詳細(xì)記錄出入量，觀察尿量、尿色，定期送檢尿常規(guī)。

(3)觀察血壓，每日定期測(cè)量血壓或進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。

(4)并發(fā)癥的觀察：出現(xiàn)充血性心衰應(yīng)取半臥位。4．用藥護(hù)理主要為利尿劑和降壓藥：

（1）應(yīng)用利尿藥物時(shí)應(yīng)觀察水、電解質(zhì)紊亂的癥狀，常見的有低鉀血癥、低鈉血癥等。

（2）應(yīng)用降壓藥物后應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓，檢查降壓效果，并觀察有無副作用。應(yīng)用硝普鈉應(yīng)新鮮配制，避光。準(zhǔn)確地控制液體速度及濃度。

5．健康教育避免或減少上呼吸道感染是預(yù)防的本病的主要措施。2周內(nèi)限制活動(dòng)非常重要。出院后定期查尿常規(guī)，隨訪半年。學(xué)齡前期小兒鏈球菌感染后1-3周內(nèi)隨訪尿常規(guī)。腎病綜合征nephrotic

syndrome，NS第十一章第三節(jié)腎病綜合征前言

NS是由于腎小球基底膜的通透性增加，導(dǎo)致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征。分為三類：先天性（與遺傳有關(guān)）、原發(fā)性（單純性、腎炎性）、繼發(fā)性原發(fā)性NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的31%，僅次于ANG，居第2位。腎病綜合征發(fā)病機(jī)制腎病綜合征發(fā)病機(jī)制病生與臨床

高脂血癥血漿白蛋白↓↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥高膽固醇血癥（>5.72mmol/L）

主要危害

增加心血管疾病的發(fā)病率

導(dǎo)致腎小球硬化

對(duì)血小板聚集的影響腎病綜合征發(fā)病機(jī)制★正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通?！?00mg/d；★

NS：定性≥+++；定量>100mg/kg/d大量蛋白尿病理生理大量蛋白尿病生與臨床低蛋白血癥血漿白蛋白<30g/L治療前治療后臨床表現(xiàn)單純性腎病3-7歲男孩多見。三高一低。腎炎性腎?。撼咭坏屯?，有血尿、高血壓、不同程度氮質(zhì)血癥、低補(bǔ)體血癥之一項(xiàng)。臨床表現(xiàn)

水腫

下行性

凹陷性

嚴(yán)重者可有體腔積液體腔積液陰囊水腫腎病綜合征診斷要點(diǎn)治療4-8w尿蛋白仍≥++者，爭(zhēng)取腎活檢并發(fā)癥感染

蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良

全身水腫和循環(huán)不良

免疫抑制藥物的使用

免疫功能低下上感、氣管炎、肺炎、腹膜炎、皮膚感染并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂

利尿劑使用

激素的應(yīng)用

飲食的限制低血鉀、低血鈉、低血鈣臨床并發(fā)癥血栓形成其他：急性腎功能衰竭、生長延遲等臨床并發(fā)癥輔助檢查1、尿液：蛋白定性多為（+++-----++++），24小時(shí)尿蛋白定量>0.05-0.1g/kg。2、血液：總蛋白及白蛋白明顯減少，A/G倒置，膽固醇明顯增多。腎炎性腎病血補(bǔ)體下降。腎病綜合征治療腎病綜合征治療腎病綜合征治療要點(diǎn)

一般治療：休息飲食

限鹽：（明顯水腫和高血壓時(shí)）1-2g/d

蛋白質(zhì)：2g/kg/d

防治感染

利尿

降壓或?qū)ΠY處理（包括嚴(yán)重病例處理）治療要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素治療

短療程：8-12周中程（6個(gè)月）、長療程（9月）：目前國內(nèi)通行中長程治療。要點(diǎn)：始量足、減量慢，維持長。服藥復(fù)雜用量服法逐漸減量尿蛋白的檢查腎病綜合征治療激素療效判定

激素敏感：8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，水腫消退。激素部分敏感：8周內(nèi)水腫消退，尿蛋白仍+-++，治療激素療效判定

依賴：對(duì)激素敏感，用藥緩解，減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，

恢復(fù)用量或再次用藥又緩解并重復(fù)2次以上者。

復(fù)發(fā)和反復(fù)：尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，停用激素4周以上，尿蛋白≥++為復(fù)發(fā)激素治療過程中出現(xiàn)上述變化者為反復(fù)。免疫抑制劑治療（難治性腎病:激素部分敏感/耐藥/復(fù)發(fā)/依賴）腎病綜合征治療要點(diǎn)

環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、環(huán)孢霉素A、氮芥、雷公藤多甙等

[護(hù)理診斷/問題]1．體液過多：與低蛋白血癥等有關(guān)2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與大量蛋白尿、攝入量減少及腸道吸收障礙有關(guān)。

3．潛在并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂等4．自我形象紊亂：與長期應(yīng)用皮質(zhì)激素有關(guān)。5、焦慮6、知識(shí)缺乏：護(hù)理與用藥[護(hù)理措施]1．休息嚴(yán)重水腫和高血壓患兒需臥床休息，注意調(diào)換體位。2．飲食(1)鹽：明顯水腫或高血壓時(shí)短期限鹽1-2g/天，水腫消退、尿量正常后不應(yīng)長期限鹽，以免食欲低下及低鈉血癥。

(2)蛋白質(zhì)：大量尿蛋白期間控制在每日2g／kg左右為宜，尿蛋白消退后，使用激素治療期間應(yīng)多補(bǔ)充蛋白質(zhì)。食入動(dòng)物蛋白。限脂。(3)各種維生素和微量元素：應(yīng)注意補(bǔ)充維生素D、鈣等。

3．皮膚護(hù)理(1)保持皮膚清潔、干燥，經(jīng)常翻身。(2)陰囊水腫用棉墊或吊帶托起，皮膚破裂處敷蓋消毒敷料，預(yù)防感染。(3)嚴(yán)重水腫者應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射藥物

4．預(yù)防感染(1)解釋感染危害(2)保護(hù)性隔離(3)加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理。(4)腎病患兒預(yù)防接種一般應(yīng)在停用激素3個(gè)月后進(jìn)行。

5．觀察藥物療效及副作用(1)觀察尿蛋白、尿量、血漿蛋白的恢復(fù)情況(2)按醫(yī)囑服藥、皮質(zhì)激素的副作用：消化道出血，向心性肥胖、血壓增高。(3)應(yīng)用環(huán)磷酰胺、應(yīng)注意有否出血性膀胱炎，服藥期間多飲水。

6．健康教育（1）向患兒及家長講解激素治療的重要性（2）出院后定期來院隨訪、復(fù)查。（3）強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染的重要性。（4）用試紙監(jiān)測(cè)尿蛋白的變化。

【適應(yīng)癥】適用于臨床和病人自我監(jiān)測(cè)尿液中的蛋白質(zhì)含量。

【用法用量】取適量新鮮尿液將試紙顏色部分浸入尿液中約2秒鐘，取出試紙，除去多余的尿液。在1分鐘內(nèi)與標(biāo)準(zhǔn)色版對(duì)照觀察顏色，試紙與標(biāo)準(zhǔn)色版相同顏色即為該尿樣的蛋白值。

單元達(dá)標(biāo)題1、腎病綜合癥的三高一低包括、、、。2、急性腎炎的典型表現(xiàn)、、、。三大合并癥是、、、。3、急性腎炎病人的飲食護(hù)理應(yīng)為、、、。4、常見的左向右分流型先心病有

、

、

。5、小兒心率：新生兒

次/分，1歲以內(nèi)

次/分。UnrinaryTractInfection,UTI第四節(jié)泌尿道感染概述兒科常見的感染性疾病之一，發(fā)病率女孩3%-5%，男孩1%。臨床以膿尿和〈或〉菌尿?yàn)樘卣?。嬰幼兒UTI癥狀多不典型,容易漏診合并嚴(yán)重畸形和/或反復(fù)感染可致腎疤痕形成一、病因和發(fā)病機(jī)制宿主的易感因素致病菌的特征（一）宿主的易感因素小兒的輸尿管長而彎曲,管壁彈力纖維發(fā)育不良女嬰尿道短,男孩包莖積垢慢性疾病等。（二）致病菌80%～90%的尿路感染由腸道桿菌引起最常見的是大腸桿菌其次為變形桿菌，副大腸桿菌，克雷白桿菌等少數(shù)為糞鏈球菌，金葡萄球菌等偶由病毒，支原體或真菌、淋球菌引起（三）感染途徑：上行感染是主要途徑。

臨床表現(xiàn)(一)急性感染