第十八章

傳染性疾病患兒的護理第一節(jié)傳染病患兒的一般護理（一）傳染病的特點1、基本特征：由特異病原體所致、傳染性、有流行病學(xué)特征免疫性2、病程發(fā)展的階段性潛伏期前驅(qū)期癥狀明顯期恢復(fù)期3、流行的三個環(huán)節(jié)（二）傳染病患兒的一般護理1、預(yù)診、篩查2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感兒童3、及時報告疫情：護士是傳染病的法定報告人之一。4、病情觀察：熱型與皮疹，生命體征5、預(yù)防和控制院內(nèi)感染6、注意休息與營養(yǎng)、做好健康教育預(yù)防傳染病的傳播

切斷傳播途徑第三節(jié)麻疹麻疹是麻疹病毒引起的一種出疹性呼吸道傳染病，臨床以發(fā)熱、咳嗽、流涕、結(jié)膜炎、麻疹粘膜斑及全身斑疹為主要表現(xiàn)。一、病因麻疹病毒：不耐熱、對日光和消毒劑均敏感，低溫下能長期存活。二、流行病學(xué)傳染源：急性期患者，出疹前、后五天均有傳染性，有并發(fā)癥延至疹后十天。傳播途徑：通過飛沫或鼻腔分泌物傳播。易感人群：6個月-5歲。季節(jié)：冬春季多見。病后終身免疫。三、發(fā)病機理病毒入侵呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)及局部淋巴結(jié)增殖入血（第一次病毒血癥）侵入淋巴組織和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增殖后再次入血（第二次病毒血癥）多種組織、器官受累，出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹四、病理基本病理變化：單核細(xì)胞浸潤及形成多核巨細(xì)胞。麻疹粘膜斑：頰粘膜下層微小分泌腺炎癥致漿液性滲出及內(nèi)皮細(xì)胞增生而形成。紅色斑丘疹：真皮毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血槳滲出、紅細(xì)胞增多。五、臨床表現(xiàn)（一）典型麻疹1、潛伏期：約6~18天2、前驅(qū)期：約3~4天，發(fā)熱、呼吸道感染癥狀，麻疹粘膜斑（部位、特點、意義）3、出疹期：約3~5天。發(fā)熱與出疹的關(guān)系、特點、順序。4、恢復(fù)期：約3~5天。皮疹出齊后按出疹順序消退，有脫屑?？率习呗檎畹钠つw表徵1麻疹的皮膚表徵2麻疹（二）非典型麻疹1、癥狀不典型或異形麻疹：6個月內(nèi)的嬰兒、近期接受過被動免疫或曾接種過麻疹疫苗者。2、重型麻疹：體弱、有嚴(yán)重繼發(fā)感染者。（三）麻疹的并發(fā)癥呼吸道最為常見，如肺炎、喉炎。腦炎、心肌炎。神經(jīng)中樞系統(tǒng)亞急性硬化性全腦炎（SSPE）病原全身癥狀和其他特征皮疹特點發(fā)熱與皮疹的關(guān)系麻疹(rubeola)麻疹病毒卡他癥狀結(jié)膜炎、發(fā)熱Koplik斑紅色斑丘疹，特別的出疹順序，退疹后有色素沉著及細(xì)小脫屑發(fā)熱3～4天，出疹時體溫更高風(fēng)疹(rubella)風(fēng)疹病毒耳后、頸后、枕后淋巴結(jié)腫大斑丘疹、面部軀干四肢退疹后無色素沉著及脫屑發(fā)熱半天或一天后出疹幼兒急疹exanthemasubitum

人皰疹病毒6型一般情況好，耳后、頸后、枕后淋巴結(jié)可腫大頸及軀干部多見，一天出齊，次日消退高熱3～5天，熱退疹出猩紅熱(scarletfever)乙型溶血性鏈球菌高熱，中毒癥狀重，咽峽炎、楊梅舌、環(huán)口蒼白圈、扁桃體炎皮膚彌漫充血，密集針尖大小丘疹，1周后全身大片脫皮發(fā)熱1～2天出疹，出疹時高熱出疹性疾病鑒別診斷猩紅熱六、輔助檢查1、血常規(guī)2、病原學(xué)檢查：呼吸道分泌物中分離出麻疹病毒。3、血清學(xué)檢查：皮疹出現(xiàn)1-2天內(nèi)從血中檢出特異性IgM抗體。七、麻疹的治療要點1、一般支持治療2、對癥：發(fā)熱、咳嗽、煩燥

八、常見護理診斷/問題體溫過高皮膚完整性受損有傳染的危險潛在并發(fā)癥知識缺乏九、護理措施1、一般護理：皮膚清潔干燥完整、不能冷敷及使用酒精?。晃骞偾鍧?；飲食清淡易消化。2、預(yù)防感染傳播隔離：呼吸道隔離至疹后五天，有并發(fā)癥者至疹后十天；密切接觸的易感兒，應(yīng)隔離觀察3周，按受過免疫制劑者延至4周。切斷傳播途徑：房間與衣物保護易感人群：8個月以上未患過麻疹的小兒均應(yīng)接種疫苗。必要時注射免疫血清3、加強病情觀察：生命體征（體溫）、出疹是否順利。并發(fā)癥：肺炎、喉炎、腦炎。第三節(jié)水痘概述水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種急性出疹性傳染病。（水痘、帶狀皰疹）臨床特點：斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂等各類皮疹。帶狀皰疹是以成簇的皰疹為特征。病因水痘-帶狀皰疹病毒：對外界生活能力弱?；謴?fù)后病毒可長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，可表現(xiàn)為帶狀皰疹。流行病學(xué)水痘病人是唯一的傳染源。從水痘發(fā)病前1～2天至皰疹結(jié)痂為止，均有很強的傳染性。好發(fā)于冬春季節(jié)，主要通過空氣飛沫傳播，也可通過接觸病兒皰疹內(nèi)的皰疹液而感染。水痘感染后一般可獲終身免疫。

發(fā)病機理和病理病毒入侵呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)增殖入血（第一次病毒血癥）侵入單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增殖后再次入血（第二次病毒血癥）皮膚受損（表皮棘細(xì)胞層）退行性變、水腫泡液內(nèi)含大量病毒臨床表現(xiàn)1、典型水痘：潛伏期：

多為14天。前驅(qū)期：出疹前24小時可出現(xiàn)低熱，全身不適。出疹期：皮疹首先見于患兒軀干和頭部，紅色斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂、脫落的順序。一般不留瘢痕。向心性分布。軀干最多。

水痘的皮膚表面水痘可引致口腔黏膜發(fā)炎

2、重型水痘：發(fā)生于腫瘤或免疫力功能低下的患兒。3、先天性水痘：可致先天性畸形，死亡率高。成人水痘水痘的預(yù)后水痘一般呈自限性，10天左右自愈，腫瘤、免疫缺陷小兒和新生兒患水痘癥狀嚴(yán)重，常形成播散性水痘。水痘的并發(fā)癥

1、肺炎

2、心肌炎3、皮膚繼發(fā)性細(xì)菌感染。輔助檢查1、皰疹刮片2、血清學(xué)檢查治療1、對癥治療及加強護理。禁用激素，如水痘前已長期使用激素的患兒，應(yīng)盡快減為生理劑量或停止使用。2、抗病毒治療：阿昔洛韋

護理診斷/問題

1.皮膚完整性受損2.有傳播感染的可能性3.體溫過高4.知識缺乏【護理措施】1、皮膚粘膜護理：清潔，不搔抓。皰疹無破潰，可涂爐甘石洗劑或5%碳酸氫鈉溶液，已破潰者、有繼發(fā)感染者，局部用抗生素軟膏。2．預(yù)防感染的傳播

(1)隔離:隔離至全部皰疹結(jié)痂，易感兒接觸后應(yīng)隔離觀察三周。盡量避免易感兒、孕婦與水痘患兒的接觸。

(2)保護易感兒:免疫力低下或缺陷者，接觸水痘患兒后4天內(nèi)注射恢復(fù)期病人的血清和免疫球蛋白以預(yù)防或減輕病情。

3、降低體溫：高熱者可用物理降溫或適量退熱劑，忌阿司匹林。4、健康教育第五節(jié)流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病。表現(xiàn)為腮腺非化膿性腫大疼痛為特征，常并發(fā)腦膜炎，也可引起胰腺、性腺受累。流行病學(xué)傳染源：患者和隱性感染者，腮腺腫大前1天到消腫后3天均有傳染性。傳播途徑：飛沫、接觸泡液。易感人群：學(xué)齡兒童。發(fā)病機理和病理病毒入侵呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)增殖在局部粘膜上皮細(xì)胞中增殖入血產(chǎn)生病毒血癥至腺體內(nèi)增殖（腮腺、頜下腺、性腺等）病變腺體呈非化膿性炎癥、炎性滲出物致腺管阻塞再次入血臨床表現(xiàn)潛伏期：2~3周前驅(qū)期：發(fā)熱、頭痛、乏力、肌痛等癥狀明顯期：腮腺管口發(fā)紅、腫大（注意腫大的特點）其他系統(tǒng)受累：睪丸炎、卵巢炎及病毒性腦炎腮腫特點輔助檢查1、血常規(guī)：淋巴細(xì)胞相對增多。2、血清、尿淀粉酶測定：增高，并與腮腺腫脹平行。胰腺炎時，血脂肪酶增高。治療無特殊療法、對癥及支持治療

一、護理診斷/問題1、疼痛2、體溫過高3、潛在并發(fā)癥4、有傳染的危險二、護理措施1、一般護理：保持口腔清潔，多飲水。2、腮腺的護理：口腔清潔，飲食要求；局部冷敷。3、病情觀察：生命體征、并發(fā)癥。隔離：腮腫消退后3天，有接觸史的易感兒觀察3周。易感兒接種腮腺炎減毒活疫苗。第八節(jié)結(jié)核病

一、概述

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病，各個臟器均可受累，以原發(fā)型肺結(jié)核最常見，嚴(yán)重病例可引起血行播散發(fā)生粟粒型結(jié)核或結(jié)腦。1993WHO宣布全球結(jié)核處于緊急狀態(tài)。2002年WHO認(rèn)定全世界22個國家為結(jié)核病高發(fā)國家，我國即在其中。世界結(jié)核病日：3-24[病因及發(fā)病機制]

1、病原學(xué)特點：對人具有致病性的主要是人型和牛型結(jié)核桿菌。痰液內(nèi)結(jié)核菌用5％石炭酸或20％漂白粉須經(jīng)24小時處理才被殺滅。對濕熱敏感。

流行病學(xué)1、傳染源：結(jié)核病人傳染（成人）2、傳播途徑：呼吸道（主要）在開放性結(jié)核病人的痰液中，每毫升就有10萬個左右的結(jié)核菌。這些細(xì)菌即便在陰暗、潮濕、不見陽光的環(huán)境下，仍可存活7、8個月之久。結(jié)核病人將痰隨意吐在地上，痰跡變干之后，結(jié)核菌就會隨著灰塵飄浮于空氣中，別人通過呼吸就可能致病。anopenactiveTBpatientTransmission與發(fā)病有關(guān)的因素：（1）結(jié)核菌的毒力及數(shù)量（2）機體抵抗力（3）遺傳因素抗酸桿菌進入體內(nèi)（在肺泡內(nèi)和無活性的巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖）致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫4～8周）釋放細(xì)胞因子激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅大部分結(jié)核桿菌發(fā)病機制產(chǎn)生三種結(jié)果（與細(xì)菌的數(shù)量和組織的敏感性有關(guān)）肉芽腫:細(xì)菌量少、組織敏感性高干酪樣物質(zhì)：細(xì)菌量多、組織敏感性高。感染播散和局部組織破壞：細(xì)菌量多、組織敏感性低。結(jié)核免疫（免疫力）變態(tài)反應(yīng)同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)同時產(chǎn)生兩種反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)對免疫的影響表現(xiàn)為三種情況：適度：機體抵抗力最強過強：加劇炎癥反應(yīng)，甚至發(fā)生干酪樣壞死過弱：易致病變播散。發(fā)病機制變態(tài)反應(yīng)與免疫力：機體初次感染結(jié)核菌4-8周后，通過致敏的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗可出現(xiàn)陽性反應(yīng)；同時產(chǎn)生一些變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)(如皰疹性結(jié)膜炎等)；在發(fā)生變態(tài)反應(yīng)同時獲得一定免疫力。[輔助檢查]

1．結(jié)核菌素試驗：是用結(jié)核桿菌的抗原提取物來測定受試者是否感染過結(jié)核桿菌或?qū)Y(jié)核菌苗反應(yīng)的一種試驗。

常用的抗原制品有兩種（1）舊結(jié)核菌素(OT)其重要成分為結(jié)核蛋白.（2）結(jié)核菌純蛋白衍化物(ppd)不含任何非特異性物質(zhì)，因此反應(yīng)更準(zhǔn)確。

(1)試驗方法：A、PPD：0.1ml含結(jié)核菌素5個單位的純蛋白衍生物，皮內(nèi)注射。B、左前臂掌側(cè)中下1／3交界處皮內(nèi)注射，使之形成直徑6-10mm的皮丘。

C、48-72小時觀測反應(yīng)結(jié)果。若患兒有皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑等時，宜從1結(jié)素單位，以防局部過度反應(yīng)及可能引起的內(nèi)部病灶反應(yīng)。

（2）結(jié)果判斷：應(yīng)測硬結(jié)直徑，取橫、縱徑的平均值。

結(jié)素試驗結(jié)果的判定

反應(yīng)硬結(jié)直徑—(<5mm)+紅硬，5-9mm++紅硬，10-19mm（中度陽性）

+++紅硬，≥20mm

++++有水皰，壞死者(≥20mm)

感染肺結(jié)核病人

結(jié)核菌素皮膚測試呈陽性反應(yīng)

顯微鏡下的結(jié)核分枝桿菌（齊耳倪耳生二氏染法）

.肺結(jié)核(3)臨床意義：

陽性反應(yīng)：①曾接種過卡介苗，一般陽性。②年長兒無明顯臨床癥狀而呈一般陽性反應(yīng)，表示受過結(jié)核感染，但不一定有活動病灶；③3歲以下，尤其是1歲以下小兒未接種卡介苗，中度陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大；④強陽性反應(yīng)，表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病。⑤反應(yīng)由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)者或反應(yīng)強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm，示新近有感染。

陰性反應(yīng)：①未受過結(jié)核感染；②初次感染后4—8周內(nèi)；③機體免疫反應(yīng)受抑制：呈假陰性反應(yīng)，如重癥結(jié)核病、重度營養(yǎng)不良、麻疹等時；④技術(shù)誤差或結(jié)素效價不足。2．實驗室檢查(1)結(jié)核菌檢查：從痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核菌是確診的重要手段。

(2)血沉：通過血沉變化可判斷療效，還可判斷病灶是否具有活動性。

3．X線檢查胸片檢查十分重要，尤其已查出結(jié)核菌素試驗陽性的小兒更是必要?？闪私獠≡畹牟课?、性質(zhì)。

[預(yù)防]

1．管理傳染源：發(fā)現(xiàn)并治愈結(jié)核菌涂片陽性病人，尤應(yīng)對托幼機構(gòu)及小學(xué)的教職員工定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源。

2．卡介苗(BCG)接種很必要。是預(yù)防結(jié)核的有效方法。對象:新生兒\結(jié)素試驗陰性的兒童。3．預(yù)防性化療：適用對象、藥物：異煙肼

[治療原則]

用藥原則是：早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量、敏感。

常用的抗結(jié)核藥P295藥名副作用預(yù)防（一）常用的抗結(jié)核藥物1、殺菌藥全殺菌藥：異煙肼、利福平

半殺菌藥：鏈霉素、吡嗪酰胺。2、抑菌藥：乙胺丁醇、卡那霉素、乙硫異煙胺3、針對耐藥菌株的新型抗結(jié)核藥（1）老藥的復(fù)合劑型（2）老藥的衍生物（3）新的化學(xué)制劑（二）化療方案1、標(biāo)準(zhǔn)療法：9-12個月。適用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。2、兩階段療法：適用于活動性原發(fā)性肺結(jié)核、粟粒性結(jié)核、結(jié)腦。強化治療階段：長程化療3-4個月，短程療法2個月鞏固治療階段：長程化療12-18個月，短程4個月3、短程療法：6個月原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，為結(jié)核菌初次侵入肺部后的原發(fā)感染。多呈良性經(jīng)過，但亦可惡化為急性粟粒型結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。

[發(fā)病機制與病理]結(jié)核桿菌→呼吸道→結(jié)核性細(xì)支氣管炎，繼而形成結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核性肺炎。原發(fā)灶多見于胸膜下，在肺上葉底部和下葉上部，以右側(cè)多見。

基本病變滲出：主要成分為炎性細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維蛋白。增殖性改變：結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫為主。壞死：干酪樣病變病理轉(zhuǎn)歸1、吸收好轉(zhuǎn)：吸收，鈣化或硬結(jié)。2、進展原發(fā)病灶擴大，產(chǎn)生空洞支氣管淋巴結(jié)周圍炎支氣管淋巴結(jié)腫大結(jié)核性胸膜炎[臨床表現(xiàn)]輕癥：無癥狀或僅有輕度結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力。重癥：急性高熱，持續(xù)2-3周轉(zhuǎn)為低熱?？人?，若有淋巴結(jié)高度腫大，可產(chǎn)生壓迫癥狀，出現(xiàn)類似百日咳樣痙咳。結(jié)核過敏現(xiàn)象：結(jié)節(jié)性紅斑，皰疹性結(jié)膜炎輔助檢查（一）胸部X線原發(fā)綜合征：典型啞鈴狀“雙極影”，現(xiàn)已少見。原發(fā)綜合征（名詞解釋）：見于原發(fā)型肺結(jié)核，由肺部原發(fā)病灶、腫大的淋巴結(jié)和兩者相連的發(fā)炎淋巴管組成，X線胸片呈典型啞鈴狀“雙極影”。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：肺門區(qū)陰影炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影治療要點1、標(biāo)準(zhǔn)療法：無明顯癥狀者2、短程化療：活動性原發(fā)型肺結(jié)核[護理評估]健康史：結(jié)核接觸史；卡介苗接種史；臨床表現(xiàn)。

[護理問題]1．營養(yǎng)失調(diào)

2．活動無耐力

3．有傳播感染的可能4.知識缺乏[護理措施]1、遵醫(yī)囑合理用藥，注意觀察常用藥物的副作用。2、飲食：高熱量、高蛋白、高維生素3、活動性的原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)采取呼吸道隔離：呼吸道分泌物、餐具消毒。4、健康教育：消毒、隔離、合理用藥、定期復(fù)查StopTB,FightPoverty.WorldTBDay

2002三、結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎(tubercul。usmeningitis)簡稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。嬰幼兒多見。發(fā)病機理與病理結(jié)核菌通過血行播散/腦表面的結(jié)核病灶直接蔓延而引起結(jié)核性腦膜炎。軟腦膜呈彌漫性特異性改變，充血、水腫、炎癥滲出，多發(fā)性的結(jié)核結(jié)節(jié)。尤以腦底部最為明顯，易引起顱神經(jīng)損害和腦脊液循環(huán)受阻。

一嗅二視三動眼

四滑五叉六外展

七面八聽九舌咽

第十迷走十一副十二舌下神經(jīng)全

[臨床表現(xiàn)]

多有密切的結(jié)核接觸史，多緩慢起病，嬰兒可以驟起高熱、驚厥發(fā)病，典型臨床表現(xiàn)分三期。1．早期(前驅(qū)期)1-2周。主要是性格改變，精神呆滯、雙目凝視、喜哭，易怒等，年長兒可訴頭痛。

2．中期(腦膜刺激期)1-2周，（1）顱內(nèi)高壓，體溫進一步增高。（2）腦膜刺激征是結(jié)腦最主要和常見的體征，幼嬰以前囟飽滿為主。（3）顱神經(jīng)受損：面神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)癱瘓而出現(xiàn)眼球運動障礙及復(fù)視。

3．晚期(昏迷期)：1-3周意識改變：朦朧→半昏迷→完全昏迷。驚厥，極度消瘦，常伴水、鹽代謝紊亂。[實驗室檢查]

1、腦脊液：壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃樣，靜置12—24小時后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片檢查，可查到結(jié)核菌。白細(xì)胞總數(shù)50—500×109/L，淋巴細(xì)胞占0.70—0.80，糖和氯化物含量降低(為結(jié)腦典型改變)，蛋白定量增加。

幾種常見腦膜炎的腦脊液改變

壓力(Kpa)外觀WBC(×106/L)蛋白質(zhì)(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69