老年慢性腎病患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略演講人01老年慢性腎病患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略02引言：老年慢性腎病患者營(yíng)養(yǎng)支持的必要性與臨床挑戰(zhàn)引言：老年慢性腎病患者營(yíng)養(yǎng)支持的必要性與臨床挑戰(zhàn)作為一名從事腎臟病臨床營(yíng)養(yǎng)工作十余年的從業(yè)者，我深刻體會(huì)到營(yíng)養(yǎng)支持在老年慢性腎病（CKD）管理中的“基石”地位。老年CKD患者因年齡相關(guān)的生理功能減退、腎臟排泄與代謝調(diào)節(jié)能力下降、合并癥多（如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病）及營(yíng)養(yǎng)攝入與利用障礙等特點(diǎn)，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征（MICS），而營(yíng)養(yǎng)不良又與感染風(fēng)險(xiǎn)增加、住院率升高、生活質(zhì)量下降及病死率上升顯著相關(guān)。據(jù)臨床觀察，約40%-60%的老年CKD患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，其中非透析患者以蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）為主，透析患者則因透析丟失、代謝紊亂等問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高。然而，老年CKD患者的營(yíng)養(yǎng)支持并非簡(jiǎn)單的“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”，而是需要兼顧“延緩腎功能進(jìn)展、糾正代謝紊亂、防治并發(fā)癥、維持生活質(zhì)量”的多維目標(biāo)。臨床實(shí)踐中，我們常面臨諸多挑戰(zhàn)：患者對(duì)“低蛋白飲食”的過(guò)度恐懼導(dǎo)致依從性差；合并糖尿病、引言：老年慢性腎病患者營(yíng)養(yǎng)支持的必要性與臨床挑戰(zhàn)高尿酸血癥等疾病時(shí)，營(yíng)養(yǎng)素間的矛盾難以平衡；吞咽功能減退、經(jīng)濟(jì)條件限制及心理因素（如抑郁、焦慮）進(jìn)一步加劇了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的難度。因此，構(gòu)建一套基于“全面評(píng)估、個(gè)體化目標(biāo)、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的營(yíng)養(yǎng)支持策略，是改善老年CKD患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文將結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最新指南，系統(tǒng)闡述老年CKD患者營(yíng)養(yǎng)支持的核心策略。03老年慢性腎病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的全面評(píng)估：精準(zhǔn)干預(yù)的前提老年慢性腎病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的全面評(píng)估：精準(zhǔn)干預(yù)的前提營(yíng)養(yǎng)支持的首要步驟是全面、客觀的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，這如同為患者繪制“營(yíng)養(yǎng)畫(huà)像”，是制定個(gè)體化方案的基礎(chǔ)。老年CKD患者的評(píng)估需涵蓋人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、身體成分、飲食攝入及功能狀態(tài)等多個(gè)維度，同時(shí)需結(jié)合腎功能分期、合并癥及治療方式（是否透析）綜合判斷。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：直觀反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的基礎(chǔ)人體測(cè)量是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中最簡(jiǎn)便易行的方法，包括體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）及握力等。1.體重與BMI：理想體重是反映能量攝入是否充足的重要指標(biāo)，但老年患者常因肌肉減少、水腫（CKD常見(jiàn)并發(fā)癥）導(dǎo)致體重失真。例如，合并水腫的患者體重可能“假性正常”，此時(shí)需結(jié)合“干體重”（透析患者）或“校正體重”（實(shí)際體重+理想體重差值的一半）綜合判斷。BMI方面，老年CKD患者不宜過(guò)度追求“正常范圍”（18.5-23.9kg/m2），研究顯示，BMI在20-25kg/m2的老年CKD患者病死率最低，過(guò)低（<18.5kg/m2）提示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)高（>25kg/m2）則可能增加代謝負(fù)擔(dān)。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：直觀反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的基礎(chǔ)2.皮褶厚度與上臂肌圍：TSF反映脂肪儲(chǔ)備，AMC反映肌肉量。正常參考值：TSF男性12.5mm、女性16.5mm，AMC男性22.8cm、女性20.9cm。老年患者因肌肉合成代謝減弱，AMC下降往往早于體重變化，是識(shí)別PEW的敏感指標(biāo)。3.握力：通過(guò)握力計(jì)測(cè)量，是反映肌肉功能與整體營(yíng)養(yǎng)狀況的“功能性指標(biāo)”。老年CKD患者握力<27kg（男性）、<16kg（女性）提示肌少癥，需結(jié)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)進(jìn)行抗肌肉衰減治療。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)代謝與營(yíng)養(yǎng)變化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與腎功能代謝紊亂的重要窗口，需定期監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)分析。1.蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：-血清白蛋白（Alb）：最常用的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，但半衰期較長(zhǎng)（20天），且受肝功能、感染、炎癥等因素影響，特異性有限。老年CKD患者Alb<35g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，<30g/L則與不良預(yù)后相關(guān)。-前白蛋白（PA）：半衰期短（2-3天），能快速反映近期營(yíng)養(yǎng)攝入變化，是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果的敏感指標(biāo)。老年CKD患者PA<0.2g/L提示重度營(yíng)養(yǎng)不良。-轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）：半衰期8-10天，受鐵狀態(tài)與炎癥影響較大，需結(jié)合血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）等指標(biāo)綜合判斷。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)代謝與營(yíng)養(yǎng)變化2.腎功能與代謝指標(biāo)：-血肌酐（Scr）與估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）：反映腎功能分期，是確定蛋白質(zhì)與能量攝入量的核心依據(jù)。eGFR<60ml/min/1.73m2時(shí)，需開(kāi)始調(diào)整蛋白質(zhì)攝入。-血尿素氮（BUN）與尿素氮/肌酐比值（UCR）：BUN受蛋白質(zhì)攝入量與腎功能雙重影響，老年CKD患者非透析期BUN應(yīng)維持在<21.4mmol/L（避免高氮血癥）；UCR升高（>20）提示蛋白質(zhì)攝入過(guò)多或分解增加。-電解質(zhì)與酸堿平衡：需監(jiān)測(cè)血鉀、磷、鈣、碳酸氫根（HCO??）等。老年CKD患者常因GFR下降導(dǎo)致鉀、磷排泄減少，易出現(xiàn)高鉀血癥（>5.0mmol/L）、高磷血癥（>1.78mmol/L）；代謝性酸中毒（HCO??<22mmol/L）則加速蛋白質(zhì)分解，需及時(shí)糾正。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)代謝與營(yíng)養(yǎng)變化3.炎癥指標(biāo)：超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等水平升高提示炎癥狀態(tài)，會(huì)掩蓋營(yíng)養(yǎng)改善的真實(shí)效果（如hs-CRP>10mg/L時(shí)，血清白蛋白可能“假性降低”），需先控制炎癥再評(píng)估營(yíng)養(yǎng)。飲食攝入評(píng)估：識(shí)別“隱性營(yíng)養(yǎng)不良”的關(guān)鍵飲食攝入評(píng)估是了解患者實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀況的核心，常用方法包括24小時(shí)回顧法、食物頻率問(wèn)卷（FFQ）及飲食記錄法。1.24小時(shí)回顧法：通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者前一日的飲食種類(lèi)、數(shù)量，計(jì)算能量與營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，缺點(diǎn)是易受短期飲食波動(dòng)影響，需連續(xù)調(diào)查3天（包含1個(gè)周末日）以提高準(zhǔn)確性。2.飲食記錄法：讓患者或家屬連續(xù)記錄3-7天的飲食情況，結(jié)合食物成分表計(jì)算攝入量。適用于需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的患者，但需指導(dǎo)患者準(zhǔn)確記錄（如食物生熟重量、烹飪方式）。3.主觀綜合評(píng)定法（SGA）：結(jié)合體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、功能狀態(tài)及皮下脂肪、肌肉消耗等，將營(yíng)養(yǎng)狀況分為“營(yíng)養(yǎng)良好、輕度營(yíng)養(yǎng)不良、中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良”。老年CKD患者SGA評(píng)估中，“體重下降6個(gè)月內(nèi)>5%或1年內(nèi)>10%”是重要的營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)警信號(hào)。合并癥與功能狀態(tài)評(píng)估：綜合考量干預(yù)可行性老年CKD患者常合并多種疾病，需評(píng)估其對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的影響：01-吞咽功能障礙：常見(jiàn)于腦卒中、帕金森病患者，需調(diào)整食物性狀（如軟食、糊狀飲食）或采用管飼營(yíng)養(yǎng)支持。02-糖尿病：需同時(shí)控制碳水化合物總量與血糖，選擇低升糖指數(shù)（GI）食物，避免血糖波動(dòng)。03-心腦血管疾病：需限制飽和脂肪酸與膽固醇攝入，增加不飽和脂肪酸（如深海魚(yú)、橄欖油），預(yù)防動(dòng)脈硬化進(jìn)展。04-心理狀態(tài)：采用抑郁自評(píng)量表（GDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，焦慮抑郁患者常因食欲下降導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，需聯(lián)合心理干預(yù)。05合并癥與功能狀態(tài)評(píng)估：綜合考量干預(yù)可行性三、老年慢性腎病患者營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)體化目標(biāo)：兼顧“保護(hù)”與“延緩”營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)并非“一刀切”，需根據(jù)患者腎功能分期（CKD1-5期）、是否透析、營(yíng)養(yǎng)狀況、合并癥及治療意愿制定。核心目標(biāo)包括：維持氮平衡、糾正代謝紊亂、延緩腎功能進(jìn)展、改善生活質(zhì)量。（一）非透析老年CKD患者的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)：“低蛋白+高能量+限磷限鉀”非透析期（CKD1-5期，未進(jìn)入透析）營(yíng)養(yǎng)支持的重點(diǎn)是“減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)，延緩GFR下降速率”。合并癥與功能狀態(tài)評(píng)估：綜合考量干預(yù)可行性1.蛋白質(zhì)攝入：-CKD1-2期（eGFR≥60ml/min/1.73m2）：蛋白質(zhì)攝入量可維持0.8-1.0g/kg/d，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)蝦），避免過(guò)量增加腎臟濾過(guò)負(fù)擔(dān)。-CKD3-5期（eGFR<60ml/min/1.73m2）：推薦低蛋白飲食（LPD），蛋白質(zhì)攝入量0.6-0.8g/kg/d，同時(shí)補(bǔ)充α-酮酸（0.12-0.20g/kg/d）。研究顯示，α-酮酸可減少尿蛋白排泄，延緩腎小球硬化，改善代謝性酸中毒。需注意，LPD可能導(dǎo)致部分患者蛋白質(zhì)攝入不足，需定期監(jiān)測(cè)血清前白蛋白、握力等指標(biāo)，避免PEW。合并癥與功能狀態(tài)評(píng)估：綜合考量干預(yù)可行性2.能量攝入：充足的能量是保證蛋白質(zhì)利用的基礎(chǔ)，否則低蛋白飲食將導(dǎo)致“負(fù)氮平衡”。推薦能量攝入25-30kcal/kg/d（根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算），肥胖患者（BMI≥28kg/m2）可減至20-25kcal/kg/d。碳水化合物應(yīng)占總能量的55%-65%，以復(fù)合碳水化合物（如全麥、燕麥、薯類(lèi)）為主，避免精制糖（如蔗糖、果糖）導(dǎo)致血糖波動(dòng)。3.脂肪攝入：占總能量的20%-30%，限制飽和脂肪酸（<7%總能量）、膽固醇（<300mg/d），增加單不飽和脂肪酸（如橄欖油、堅(jiān)果）與多不飽和脂肪酸（如深海魚(yú)、亞麻籽油）。合并高脂血癥患者，可適當(dāng)增加ω-3多不飽和脂肪酸（EPA+DHA）攝入（2-4g/d），降低甘油三酯水平。合并癥與功能狀態(tài)評(píng)估：綜合考量干預(yù)可行性4.電解質(zhì)與微量營(yíng)養(yǎng)素管理：-鈉：限制<5g/d（約2g鈉），合并高血壓、水腫患者需進(jìn)一步減至<3g/d，避免水鈉潴留加重高血壓與心衰。-鉀：根據(jù)血鉀水平調(diào)整，血鉀>5.0mmol/L時(shí)限制高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆、菌菇類(lèi)），烹飪時(shí)可采用“水煮去鉀法”（將蔬菜切小塊后先焯水1分鐘，棄湯后再烹飪）。-磷：限制<800mg/d，避免含磷添加劑（如加工食品中的磷酸鹽、碳酸飲料中的磷酸），選擇低磷蛋白（如雞蛋清、牛奶）而非高磷蛋白（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果）。-鈣與維生素D：CKD患者常因1,25-(OH)?D?合成不足導(dǎo)致低鈣血癥，推薦鈣攝入量1000-1200mg/d（需與磷攝入量匹配，避免高鈣血癥），活性維生素D（如骨化三醇）補(bǔ)充需根據(jù)血鈣、磷、PTH水平調(diào)整。合并癥與功能狀態(tài)評(píng)估：綜合考量干預(yù)可行性（二）透析老年CKD患者的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)：“增加蛋白+補(bǔ)充能量+糾正丟失”進(jìn)入透析階段（血液透析HD或腹膜透析PD）后，患者因透析液對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的丟失、透析應(yīng)激導(dǎo)致的代謝率升高及食欲下降，營(yíng)養(yǎng)需求顯著增加，目標(biāo)轉(zhuǎn)為“糾正PEW、維持肌肉量、改善免疫功能”。1.蛋白質(zhì)攝入：-血液透析患者：蛋白質(zhì)攝入量1.0-1.2g/kg/d，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白；每周透析3次者，需額外補(bǔ)充蛋白質(zhì)5-10g/次（彌補(bǔ)透析丟失）。-腹膜透析患者：因腹透液中蛋白質(zhì)丟失量更高（5-15g/d），蛋白質(zhì)攝入量需達(dá)1.2-1.3g/kg/d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白比例>60%。研究顯示，蛋白質(zhì)攝入量<1.2g/kg/d的透析患者，病死率增加2倍。合并癥與功能狀態(tài)評(píng)估：綜合考量干預(yù)可行性2.能量攝入：推薦30-35kcal/kg/d（根據(jù)實(shí)際體重），合并高分解代謝（如感染、手術(shù)）者可增加至35-40kcal/kg/d。碳水化合物占50%-60%，脂肪占30%-35%，需注意腹膜透析患者葡萄糖吸收較多（約100-200g/d），需警惕高血糖，必要時(shí)加用胰島素。3.營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充：-水與電解質(zhì)：血液透析患者每日水?dāng)z入量=尿量+500ml，合并少尿（<500ml/d）或無(wú)尿者需嚴(yán)格限水；鈉<2g/d，鉀<2g/d（根據(jù)血鉀調(diào)整），磷<800-1000mg/d（需聯(lián)合磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、司維拉姆，餐中服用）。合并癥與功能狀態(tài)評(píng)估：綜合考量干預(yù)可行性-微量營(yíng)養(yǎng)素：透析患者易水溶性維生素（維生素B族、維生素C）丟失，需補(bǔ)充復(fù)合維生素B（維生素B?1.5mg/d、維生素B?1.7mg/d、葉酸0.8mg/d）和維生素C（60-100mg/d，避免大劑量導(dǎo)致草酸鹽沉積）；鐵劑補(bǔ)充需根據(jù)鐵儲(chǔ)備（鐵蛋白、TSAT）調(diào)整，常用靜脈鐵（蔗糖鐵、羧麥芽鐵），口服鐵吸收率低（<10%）。04宏量營(yíng)養(yǎng)素的精細(xì)化管理：平衡“需求”與“耐受”宏量營(yíng)養(yǎng)素的精細(xì)化管理：平衡“需求”與“耐受”宏量營(yíng)養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物）是營(yíng)養(yǎng)支持的核心，需根據(jù)老年CKD患者的代謝特點(diǎn)與耐受性進(jìn)行精細(xì)化管理。蛋白質(zhì)：選擇“優(yōu)質(zhì)”與“適量”的平衡蛋白質(zhì)的質(zhì)量與數(shù)量同等重要。優(yōu)質(zhì)蛋白（含必需氨基酸EAA比例高）如雞蛋（生物價(jià)94）、牛奶（生物價(jià)85）、魚(yú)蝦（生物價(jià)80-83），能更高效地合成人體蛋白，減少含氮廢物生成。老年CKD患者需避免植物蛋白（如豆類(lèi)、堅(jiān)果）占比過(guò)高，因其非必需氨基酸（NEAA）含量高，增加腎臟代謝負(fù)擔(dān)。對(duì)于接受低蛋白飲食的非透析患者，可補(bǔ)充α-酮酸制劑（如開(kāi)同），其成分含EAA的酮基類(lèi)似物，可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為EAA，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，同時(shí)減少尿素生成，改善代謝性酸中毒。α-酮酸的用法為0.12-0.20g/kg/d，分3次餐中服用，需定期監(jiān)測(cè)血鉀（α-酮酸可能升高血鉀）。脂肪：優(yōu)化“脂肪酸譜”以保護(hù)心血管老年CKD患者是心血管疾病的高危人群，脂肪管理需以“降低心血管風(fēng)險(xiǎn)”為核心。-限制飽和脂肪酸：避免肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、黃油、椰子油等，飽和脂肪酸攝入<7%總能量。-增加不飽和脂肪酸：橄欖油（單不飽和脂肪酸）、深海魚(yú)（如三文魚(yú)、金槍魚(yú)，富含EPA+DHA）、亞麻籽油（α-亞麻酸）可改善血脂譜、降低炎癥反應(yīng)。推薦每周食用2-3次深海魚(yú)，每次150-200g。-避免反式脂肪酸：少吃油炸食品、植脂末、人造奶油，反式脂肪酸升高LDL-C、降低HDL-C，增加動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)。碳水化合物：選擇“低GI”以穩(wěn)定血糖與代謝碳水化合物是能量的主要來(lái)源，但需避免“精制碳水”對(duì)血糖與代謝的沖擊。-低GI食物：全麥面包、燕麥、糙米、薯類(lèi)（紅薯、山藥）、雜豆類(lèi)（紅豆、綠豆）等，消化吸收慢，血糖波動(dòng)小，同時(shí)富含膳食纖維（可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、減少磷吸收）。-精制碳水限制：白米飯、白面包、面條、糕點(diǎn)等高GI食物需適量控制，合并糖尿病者需計(jì)算碳水化合物總量（如主食固定200-250g/d），避免餐后高血糖。-膳食纖維：推薦攝入20-25g/d，但需注意血鉀、血磷水平過(guò)高者，需選擇低鉀低磷的高纖維食物（如燕麥、魔芋）。05微量營(yíng)養(yǎng)素的平衡與干預(yù)：糾正“缺乏”與“過(guò)量”微量營(yíng)養(yǎng)素的平衡與干預(yù)：糾正“缺乏”與“過(guò)量”老年CKD患者因飲食限制、代謝異常、透析丟失等原因，易出現(xiàn)微量營(yíng)養(yǎng)素紊亂，需針對(duì)性補(bǔ)充，同時(shí)避免過(guò)量導(dǎo)致的毒性反應(yīng)。易缺乏的微量營(yíng)養(yǎng)素：及時(shí)補(bǔ)充以預(yù)防并發(fā)癥1.維生素D：CKD患者因1α-羥化酶活性下降，活性維生素D（1,25-(OH)?D?）合成不足，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）。推薦補(bǔ)充普通維生素D（膽鈣化醇）或活性維生素D（骨化三醇、帕立骨化醇），具體劑量需根據(jù)血鈣、磷、PTH水平調(diào)整，目標(biāo)PTH維持于正常上限的2-9倍（CKD3-5期非透析）或150-300pg/ml（透析期）。2.B族維生素：透析患者易丟失維生素B?、B?、B?、葉酸，缺乏可導(dǎo)致貧血（葉酸、維生素B??缺乏）、周?chē)窠?jīng)病變（維生素B?缺乏）。推薦復(fù)合維生素B片（含B?1.5mg、B?1.7mg、B?10mg、葉酸0.8mg），每日1次。3.維生素C：透析患者維生素C丟失量增加（約30-50mg/d），但大劑量補(bǔ)充（>100mg/d）可能導(dǎo)致草酸鹽沉積，加重腎損傷。推薦補(bǔ)充60-100mg/d（約1-2個(gè)鮮橙的量），避免長(zhǎng)期大劑量服用。易缺乏的微量營(yíng)養(yǎng)素：及時(shí)補(bǔ)充以預(yù)防并發(fā)癥4.鐵：老年CKD患者貧血常見(jiàn)原因包括鐵缺乏、EPO相對(duì)不足、炎癥狀態(tài)等。鐵儲(chǔ)備評(píng)估：鐵蛋白<100ng/ml（非透析）或<500ng/ml（透析）合并TSAT<20%（非透析）或<30%（透析）提示鐵缺乏。補(bǔ)充方式：口服鐵（琥珀酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物）適用于非透析患者，但吸收率低（<10%）；透析患者首選靜脈鐵（蔗糖鐵100mg/次，每周1-2次），目標(biāo)鐵蛋白500-800ng/ml、TSAT>30%。需限制的微量營(yíng)養(yǎng)素：避免“過(guò)量”加重腎臟負(fù)擔(dān)1.維生素A：CKD患者維生素A排泄減少，易蓄積中毒（表現(xiàn)為頭痛、惡心、肝脾腫大、骨痛），應(yīng)限制動(dòng)物肝臟、蛋黃、全脂牛奶等富含維生素A的食物的攝入，避免補(bǔ)充維生素A制劑。123.鉀：高鉀血癥可誘發(fā)心律失常甚至心臟驟停，需限制高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜），烹飪時(shí)采用“水煮去鉀法”；合并酸中毒者，糾正酸中毒（口服碳酸氫鈉）可促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，降低血鉀。32.磷：過(guò)量磷攝入導(dǎo)致高磷血癥，引發(fā)繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨病、血管鈣化。除限制飲食磷外，需聯(lián)合磷結(jié)合劑：鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）適用于血鈣正常患者，非鈣非鋁磷結(jié)合劑（司維拉姆、碳酸鑭）適用于高鈣血癥患者，餐中服用可減少腸道磷吸收。06特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的應(yīng)用：應(yīng)對(duì)“攝入不足”的利器特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的應(yīng)用：應(yīng)對(duì)“攝入不足”的利器對(duì)于經(jīng)口攝入不足（<60%目標(biāo)量7天以上）、存在PEW風(fēng)險(xiǎn)或吞咽功能障礙的老年CKD患者，特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（FSMP）是重要的營(yíng)養(yǎng)支持手段。FSMP的類(lèi)型與選擇1.低蛋白配方（LPD-FSMP）：適用于非透析CKD3-5期患者，蛋白質(zhì)含量0.3-0.6g/100ml，同時(shí)補(bǔ)充α-酮酸、維生素、礦物質(zhì)，可替代部分主食，保證能量供應(yīng)的同時(shí)減輕腎臟負(fù)擔(dān)。例如，某品牌低蛋白營(yíng)養(yǎng)粉（蛋白質(zhì)0.4g/100ml）可添加到粥、湯中，提高能量密度。2.透析專(zhuān)用配方：適用于透析患者，蛋白質(zhì)含量1.2-1.5g/100ml，能量密度1.5-2.0kcal/ml，富含EAA、水溶性維生素、電解質(zhì)（鉀、磷含量可控），例如，某血液透析專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)液（蛋白質(zhì)1.2g/100ml、能量1.8kcal/ml）可作為加餐口服，每日2次，每次250ml。3.整蛋白型/短肽型配方：適用于吞咽功能障礙但胃腸功能正常的患者，短肽型配方（如百普力）更易吸收，適合合并消化不良者。FSMP的使用注意事項(xiàng)-個(gè)體化選擇：根據(jù)患者腎功能分期、營(yíng)養(yǎng)狀況、合并癥選擇配方（如糖尿病選擇低GI配方，高磷選擇低磷配方）。-循序漸進(jìn)：從少量開(kāi)始（如50ml/次），逐漸增加至目標(biāo)量（200-400ml/d），避免胃腸道不適（腹脹、腹瀉）。-監(jiān)測(cè)耐受性：使用過(guò)程中監(jiān)測(cè)體重、血糖、電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整劑量與配方。07并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略：針對(duì)性改善預(yù)后并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略：針對(duì)性改善預(yù)后老年CKD患者常合并多種并發(fā)癥，需通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)延緩進(jìn)展、減少急性發(fā)作。高鉀血癥：限制與“去鉀”結(jié)合1高鉀血癥是老年CKD患者的“隱形殺手”，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心臟驟停。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)核心：2-限制高鉀食物：避免香蕉、橙子、橘子、土豆、菌菇類(lèi)、干果等；選擇低鉀蔬菜（如冬瓜、絲瓜、胡蘿卜），烹飪時(shí)先焯水1分鐘（可去除50%-70%鉀）。3-促進(jìn)鉀排出：合并酸中毒者口服碳酸氫鈉（1.0-2.0g/d），促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；透析患者需規(guī)律透析（血鉀>5.5mmol/L時(shí)需增加透析頻率）。高磷血癥：“限磷+結(jié)合劑+透析”三管齊下高磷血癥引發(fā)血管鈣化與心血管事件，需綜合管理：-限磷：避免加工食品（如火腿、香腸、碳酸飲料）、含磷添加劑（如磷酸鹽、聚磷酸鹽），選擇低磷蛋白（雞蛋清、牛奶）。-磷結(jié)合劑：餐中服用磷結(jié)合劑，如碳酸鈣（需與飲食間隔30分鐘，避免與鐵劑同服）、司維拉姆（適合高鈣血癥患者）。-充分透析：血液透析患者每周至少3次，每次4小時(shí)，磷清除率約300-600mg/次；腹膜透析患者需調(diào)整腹透液葡萄糖濃度，增加超濾量。代謝性酸中毒：糾正酸中毒以減少蛋白分解代謝性酸中毒（HCO??<22mmol/L）促進(jìn)蛋白質(zhì)分解、加速腎小球硬化，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：-口服碳酸氫鈉：起始劑量0.5-1.0g/d，根據(jù)血HCO??調(diào)整（目標(biāo)24-30mmol/L），避免過(guò)量導(dǎo)致水腫或高血壓。-增加蔬菜水果攝入：選擇低鉀堿性食物（如冬瓜、黃瓜、蘋(píng)果、梨），可提供天然有機(jī)酸，協(xié)助緩沖酸負(fù)荷。高血壓與心衰：限鈉與水分管理-限水：每日水?dāng)z入量=尿量+500ml（少尿或無(wú)尿者需嚴(yán)格限水），避免含水量高的食物（如湯、粥、西瓜）。03-嚴(yán)格限鈉：每日鈉攝入<2g（約5g鹽），避免咸菜、醬油、味精、加工食品；可用檸檬汁、香草、香料等調(diào)味。02鈉攝入過(guò)多是高血壓與心衰的主要誘因，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：0108營(yíng)養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整：實(shí)現(xiàn)“全程管理”營(yíng)養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整：實(shí)現(xiàn)“全程管理”營(yíng)養(yǎng)支持并非“一勞永逸”，需根據(jù)患者病情變化、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及飲食依從性動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成“評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測(cè)-再評(píng)估”的閉環(huán)管理。監(jiān)測(cè)頻率與指標(biāo)215-初始評(píng)估后：1-2周內(nèi)監(jiān)測(cè)體重、尿量、電解質(zhì)、腎功能，評(píng)估耐受性。-穩(wěn)定期：非透析患者每月1次，透析患者每2-4周1次，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：-飲食攝入：24小時(shí)回顧法評(píng)估實(shí)際攝入量與目標(biāo)量的差距。4-代謝指標(biāo)：血肌酐、尿素氮、鉀、磷、鈣、碳酸氫根、PTH。3-營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體重、BMI、握力、血清白蛋白、前白蛋白。調(diào)整原則-營(yíng)養(yǎng)狀況改善：若體重穩(wěn)定增加、握力提升、血清前白蛋白上升，可維持當(dāng)前方案。-營(yíng)養(yǎng)狀況惡化：若前白蛋白持續(xù)下降、握力降低，需增加能量與蛋白質(zhì)攝入（如FSMP劑量、優(yōu)質(zhì)蛋白比例），同時(shí)排查原因（如感染、消化道出血、抑郁）。-并發(fā)癥加重：如高鉀血癥需進(jìn)一步限鉀、調(diào)整磷結(jié)合劑；代謝性酸中毒加重需增加碳酸氫鈉劑量。-腎功能進(jìn)展：eGFR下降>5ml/min/1.73m2/3個(gè)月，需調(diào)整蛋白質(zhì)與電解質(zhì)攝入量，必要時(shí)重新評(píng)估營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。09人文關(guān)懷與依從性提升：營(yíng)養(yǎng)支持的“軟實(shí)力”人文關(guān)懷與依從性提升：營(yíng)養(yǎng)支持的“軟實(shí)力”老年CKD患者的營(yíng)養(yǎng)管理不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是“人”的管理。許多患者因?qū)膊〉目謶帧?duì)飲食限制的誤解、長(zhǎng)期治療的疲憊感，難以堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)方案。作為營(yíng)養(yǎng)師，我們需要以“共情”為基礎(chǔ)，通過(guò)溝通、教育與家庭支持，提升患者的依從性。個(gè)體化溝通：消除認(rèn)知誤區(qū)-糾正“低蛋白飲食=營(yíng)養(yǎng)不良”的誤解：向患者解釋“適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白+α-酮酸”可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)保證營(yíng)養(yǎng)需求，舉例說(shuō)明“同等的蛋白質(zhì)，雞蛋比黃豆更利于腎臟”。01-緩解“限鹽=食物無(wú)味”的焦慮：建議患者用香草、蔥、姜、蒜、檸檬汁等天然調(diào)味品替代鹽，分享低鹽食譜（如