202XLOGO一、前言演講人2025-12-1701前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“從醫(yī)院到家庭的無(wú)縫銜接”08總結(jié)目錄醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：急性腎損傷監(jiān)護(hù)課件01前言前言作為從事臨床護(hù)理工作十余年的腎內(nèi)科護(hù)士，我常想起帶教時(shí)老師說(shuō)的那句話：“急性腎損傷（AKI）就像腎臟的‘地震’，來(lái)得急、變化快，每分每秒都可能改寫結(jié)局?！边@句話伴隨我經(jīng)歷了無(wú)數(shù)個(gè)監(jiān)護(hù)病房的日日夜夜——看著肌酐指數(shù)飆升的患者從躁動(dòng)到平靜，看著少尿期的家屬?gòu)幕艁y到配合，也看著那些因早期干預(yù)而轉(zhuǎn)危為安的生命重新綻放。AKI是由多種病因引起的短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至7天）腎功能急劇下降的臨床綜合征，全球發(fā)病率約為10%-15%，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中甚至高達(dá)30%-50%。它不僅是獨(dú)立的死亡危險(xiǎn)因素，還可能加速慢性腎病進(jìn)展，給患者、家庭乃至社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。而在這場(chǎng)與時(shí)間的賽跑中，護(hù)理人員既是“偵察兵”——敏銳捕捉病情變化的蛛絲馬跡，又是“指揮官”——通過(guò)精準(zhǔn)干預(yù)為治療爭(zhēng)取黃金窗口。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，與大家分享AKI監(jiān)護(hù)的全流程思考與實(shí)踐。02病例介紹病例介紹記得去年冬天，急診推來(lái)一位72歲的李大爺。他蜷縮在平車上，眉頭緊蹙，女兒攥著他的手，聲音帶著哭腔：“大夫，我爸發(fā)燒三天，吃了退燒藥和消炎藥，昨天開始尿得特別少，今天整個(gè)人都沒勁兒，話都說(shuō)不利索了……”12既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg左右）；2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L）；否認(rèn)慢性腎病、藥物過(guò)敏史。3現(xiàn)病史：患者3天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高38.9℃），自行服用“布洛芬”退熱，并口服“左氧氟沙星”（具體劑量不詳）抗感染，未規(guī)律飲水。2天前尿量明顯減少（約300ml/24h），伴食欲減退、惡心；1天前出現(xiàn)乏力加重、反應(yīng)遲鈍，遂急診就診。病例介紹查體：T37.8℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；神志清，精神萎靡，顏面及雙下肢輕度凹陷性水腫；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，NEUT%85%（提示感染）；腎功：Scr（血肌酐）450μmol/L（基礎(chǔ)值約85μmol/L），BUN（血尿素氮）22mmol/L；電解質(zhì)：K?5.8mmol/L（高鉀血癥），HCO??18mmol/L（代謝性酸中毒）；尿常規(guī)：蛋白（+），比重1.010（低比重尿）；病例介紹泌尿系超聲：雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，未見結(jié)石及梗阻。結(jié)合病史（感染+腎毒性藥物暴露+脫水）、臨床表現(xiàn)（少尿、腎功能急劇惡化）及檢查結(jié)果，李大爺被診斷為“急性腎損傷（腎性，藥物及感染相關(guān)性）”，收入腎內(nèi)科監(jiān)護(hù)室。（此刻我腦海里閃過(guò)AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：48小時(shí)內(nèi)Scr升高≥26.5μmol/L，或7天內(nèi)Scr升至基線1.5倍以上，或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)——李大爺完全符合，且已達(dá)KDIGO3期，屬于重癥。）03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李大爺這樣的AKI患者，系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)方案的“基石”。我們從以下維度展開：健康史追溯——尋找“致病元兇”詳細(xì)追問(wèn)用藥史時(shí)，李大爺女兒補(bǔ)充：“我爸覺得發(fā)燒得‘消炎’，自己去藥店買了左氧氟沙星，一天吃三次，每次兩顆（0.5g/次）。”這明顯超過(guò)常規(guī)劑量（通常0.2-0.5g/日）。結(jié)合他近期因發(fā)熱出汗多，但飲水量不足（“他說(shuō)喝水就想吐”），血容量不足疊加腎毒性藥物（喹諾酮類在脫水時(shí)腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加），正是AKI的主要誘因。身體狀況評(píng)估——捕捉“動(dòng)態(tài)變化”尿量監(jiān)測(cè)：入科后立即留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄尿量。李大爺前2小時(shí)尿量?jī)H15ml（約0.2ml/kg/h），提示少尿持續(xù)；生命體征：血壓較平時(shí)升高（基礎(chǔ)BP130/80mmHg），可能與水鈉潴留、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)；心率偏快（105次/分），需警惕容量負(fù)荷過(guò)重或高鉀血癥對(duì)心臟的影響；水腫程度：除雙下肢外，按壓骶尾部有輕度凹陷（臥床患者需關(guān)注低垂部位）；系統(tǒng)癥狀：主訴“胸口發(fā)悶”，但心電圖未見明顯ST-T改變（需與高鉀血癥的T波高尖鑒別）；惡心頻繁，未嘔吐（代謝廢物蓄積刺激胃腸道）。心理社會(huì)狀況——看見“隱藏的焦慮”李大爺反復(fù)說(shuō)：“我是不是得透析了？是不是好不了了？”女兒紅著眼眶說(shuō)：“我媽走得早，就剩我們爺倆，他要有個(gè)三長(zhǎng)兩短……”可見患者因疾病不確定性、治療創(chuàng)傷（如可能的透析）產(chǎn)生嚴(yán)重焦慮，家屬則因照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)擔(dān)憂處于應(yīng)激狀態(tài)。（評(píng)估過(guò)程中我不斷提醒自己：AKI的病因復(fù)雜，護(hù)理評(píng)估不是“一次性任務(wù)”，而是貫穿整個(gè)病程的動(dòng)態(tài)過(guò)程。比如隨著補(bǔ)液治療，李大爺?shù)哪蛄渴欠裨黾樱垦浭欠癯掷m(xù)升高？這些都需要持續(xù)追蹤。）04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：少尿、水腫、血壓升高）潛在并發(fā)癥：高鉀血癥與腎功能障礙、細(xì)胞內(nèi)鉀釋放增加有關(guān)（依據(jù)：血鉀5.8mmol/L，心電圖需警惕T波高尖）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、蛋白質(zhì)代謝異常有關(guān)（依據(jù)：惡心、進(jìn)食量減少，白蛋白32g/L）焦慮與疾病進(jìn)展快、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)病情，家屬情緒低落）（這里需要強(qiáng)調(diào)：護(hù)理診斷不是“標(biāo)簽”，而是對(duì)患者問(wèn)題的精準(zhǔn)“翻譯”。比如“體液過(guò)多”不僅是癥狀，更反映了腎臟排泄功能的衰竭；“潛在并發(fā)癥”則需要我們提前預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)，而非被動(dòng)處理。）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“穩(wěn)指標(biāo)、防惡化、促恢復(fù)”。體液過(guò)多——“精準(zhǔn)調(diào)控出入量”目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)尿量逐步增加至＞0.5ml/kg/h（約30ml/h），72小時(shí)內(nèi)水腫減輕，血壓控制在140/90mmHg以下。措施：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出入量：每小時(shí)記錄尿量、引流液（如無(wú)）、嘔吐物等“出量”；嚴(yán)格計(jì)算“入量”（包括輸液、飲水、食物含水量），遵循“量出為入”原則（前一日尿量+500ml）。李大爺前日尿量300ml，當(dāng)日入量控制在800ml左右（輸液以生理鹽水為主，避免低滲液加重水腫）；體位與皮膚護(hù)理：抬高下肢15-30促進(jìn)靜脈回流，每2小時(shí)翻身預(yù)防壓瘡（水腫皮膚更脆弱）；體液過(guò)多——“精準(zhǔn)調(diào)控出入量”利尿劑使用觀察：遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米40mg，用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)尿量（李大爺用藥1小時(shí)后尿量增至25ml，2小時(shí)后40ml，提示對(duì)利尿劑有反應(yīng)）；血壓管理：避免使用腎毒性降壓藥（如ACEI/ARB），優(yōu)先選擇鈣通道阻滯劑（如氨氯地平），監(jiān)測(cè)血壓每4小時(shí)1次（李大爺用藥后血壓降至145/90mmHg）。潛在高鉀血癥——“分秒必爭(zhēng)護(hù)心腦”目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)血鉀降至5.0mmol/L以下，避免心律失常等并發(fā)癥。措施：飲食管控：立即禁食高鉀食物（如香蕉、橘子、菠菜），李大爺?shù)牟蛦握{(diào)整為大米粥、蘋果（低鉀水果）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：重點(diǎn)觀察T波形態(tài)（高尖T波是高鉀血癥的早期信號(hào)），每2小時(shí)復(fù)查血鉀（入科4小時(shí)后血鉀6.1mmol/L，提示進(jìn)展）；緊急降鉀處理：當(dāng)血鉀＞6.0mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜推（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），同時(shí)準(zhǔn)備床旁血濾（李大爺血鉀6.1mmol/L時(shí)啟動(dòng)了這些措施，30分鐘后復(fù)查血鉀5.5mmol/L）；腸道排鉀：口服聚磺苯乙烯鈉散（降鉀樹脂），觀察排便情況（避免便秘影響藥效）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——“科學(xué)供給保修復(fù)”目標(biāo)：1周內(nèi)每日蛋白質(zhì)攝入達(dá)0.8-1.0g/kg（李大爺65kg，約52-65g），白蛋白升至35g/L以上。措施：飲食指導(dǎo)：急性期以低蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、牛奶）、高熱量（碳水化合物補(bǔ)充）、低鉀低磷飲食為原則。李大爺?shù)脑绮透臑?個(gè)雞蛋（約6g蛋白）+100g饅頭（提供熱量），午餐50g瘦牛肉（約10g蛋白）+100g米飯+少許白菜；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：若口服不足（李大爺前3天僅攝入約40g蛋白），予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞代）500ml分次口服，補(bǔ)充必需氨基酸；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日記錄飲食攝入量，每周檢測(cè)前白蛋白（比白蛋白更敏感反映近期營(yíng)養(yǎng)狀況）、血紅蛋白（李大爺?shù)?天前白蛋白從150mg/L升至200mg/L，提示營(yíng)養(yǎng)改善）。焦慮——“共情溝通暖人心”目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下，家屬能配合護(hù)理操作。措施：信息透明化：用通俗語(yǔ)言解釋AKI的可逆性（“您的腎臟就像累壞了的機(jī)器，現(xiàn)在需要休息和幫助，大部分功能是能恢復(fù)的”），介紹治療進(jìn)展（如“今天尿量比昨天多了50ml，是好現(xiàn)象”）；家屬參與式照護(hù)：教會(huì)女兒如何記錄尿量、觀察水腫變化，讓她感覺“能為父親做些什么”；情緒疏導(dǎo)：李大爺夜間失眠時(shí)，我陪他坐了20分鐘，聽他回憶和女兒的往事，最后他說(shuō)：“護(hù)士，我好像沒那么害怕了?！苯箲]——“共情溝通暖人心”（這些措施不是孤立的，比如控制體液過(guò)多能減輕心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而緩解焦慮；糾正高鉀血癥能穩(wěn)定生命體征，為營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件。護(hù)理的魅力就在于“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的系統(tǒng)思維。）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AKI的并發(fā)癥如同“潛伏的地雷”，稍有疏忽就可能引爆危機(jī)。在李大爺?shù)谋O(jiān)護(hù)中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：代謝性酸中毒——“呼吸與血?dú)獾碾p重預(yù)警”AKI時(shí)腎臟排酸能力下降，李大爺入院時(shí)HCO??18mmol/L（正常22-27mmol/L），存在輕度代謝性酸中毒。我們每6小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，觀察呼吸頻率（酸中毒時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)深大呼吸代償）。當(dāng)HCO??＜15mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉靜滴（李大爺未達(dá)此閾值，通過(guò)補(bǔ)液和改善腎功能后，第3天HCO??升至20mmol/L）。感染——“無(wú)菌操作的細(xì)節(jié)之戰(zhàn)”AKI患者免疫力下降，加上留置導(dǎo)尿、靜脈置管等侵入性操作，感染風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%-50%。我們嚴(yán)格執(zhí)行：導(dǎo)尿管每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，集尿袋低于膀胱水平；靜脈穿刺部位每3天更換敷貼，觀察有無(wú)紅腫滲液；監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次（李大爺入院第2天T38.2℃，復(fù)查血常規(guī)WBC14×10?/L，考慮肺部感染，予頭孢哌酮抗感染，3天后體溫降至正常）。心血管并發(fā)癥——“容量與電解質(zhì)的平衡藝術(shù)”水鈉潴留可導(dǎo)致急性左心衰竭（表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰），高鉀血癥可誘發(fā)室顫。我們除了監(jiān)測(cè)尿量、血壓，還每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音（李大爺未出現(xiàn)濕啰音），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（未出現(xiàn)室性早搏等心律失常）。（記得有次夜班，一位AKI患者突然出現(xiàn)呼吸急促，我立即聽診發(fā)現(xiàn)雙肺滿布濕啰音，血壓200/110mmHg——這是急性左心衰！我們迅速配合醫(yī)生予呋塞米靜推、硝酸甘油擴(kuò)血管，30分鐘后患者癥狀緩解。這讓我深刻體會(huì)到：并發(fā)癥的觀察需要“眼觀六路、耳聽八方”，每個(gè)細(xì)微變化都可能是危機(jī)的信號(hào)。）07健康教育——“從醫(yī)院到家庭的無(wú)縫銜接”健康教育——“從醫(yī)院到家庭的無(wú)縫銜接”經(jīng)過(guò)14天的監(jiān)護(hù)，李大爺?shù)哪蛄炕謴?fù)至1500ml/24h，Scr降至120μmol/L（接近基礎(chǔ)值），即將出院。此時(shí)的健康教育不僅是“知識(shí)傳遞”，更是“預(yù)防復(fù)發(fā)”的關(guān)鍵。疾病知識(shí)——“知其然更要知其所以然”用圖文手冊(cè)向李大爺和女兒解釋AKI的誘因（感染、脫水、腎毒性藥物），強(qiáng)調(diào)“這次是藥物和脫水‘聯(lián)手’傷了腎臟，下次發(fā)燒不能自己亂吃藥，一定要來(lái)醫(yī)院”。飲食指導(dǎo)——“一口一量有講究”恢復(fù)期仍需低鹽（＜5g/日）、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白（0.8g/kg/日），避免高鉀（如冬棗、土豆需焯水去鉀）、高磷（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果）飲食；教會(huì)女兒用“量杯”控制飲水量（前一日尿量+500ml），李大爺開玩笑說(shuō)：“以后喝水得像喝中藥似的，不能‘牛飲’了?！庇盟幇踩叭齻€(gè)不”原則不自行服用抗生素、止痛藥（如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚）；01不隨意調(diào)整降壓、降糖藥（需監(jiān)測(cè)血壓、血糖，避免低血壓加重腎缺血）；02不相信“偏方”（如某些中藥含馬兜鈴酸，可導(dǎo)致腎損傷）。03自我監(jiān)測(cè)——“做自己的‘護(hù)士’”01.每日晨起空腹測(cè)體重（體重增加＞0.5kg/日提示水鈉潴留）；02.記錄24小時(shí)尿量（少于400ml/日需立即就診）；03.觀察尿液顏色（濃茶色、血尿可能提示復(fù)發(fā)）。復(fù)診計(jì)劃——“持續(xù)護(hù)航保平安”出院后2周復(fù)查腎功、電解質(zhì)，1個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系超聲；若出現(xiàn)乏力、惡心、少尿等癥狀，立即返院。（送李大爺出院那天，他塞給我一袋自己種的蘋果：“閨女，謝謝你們救了我。以后我一定聽你們的，按時(shí)復(fù)查，不亂吃藥。”那一刻，我真切感受到健康教育的意義——不是機(jī)械的“說(shuō)教”，而是幫患者重建對(duì)健康的掌控感。）08總結(jié)總結(jié)回顧李大爺?shù)谋O(jiān)護(hù)過(guò)程，AKI的護(hù)理就像一場(chǎng)“精密的交響樂”：評(píng)估是“定調(diào)”，診斷是“編曲”，措施是“演奏”，并發(fā)癥觀察是“即興調(diào)整”，健康教育是“余音繞梁”。每