一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)慢病管理科普方向：肩周炎合并肩痛課件01前言前言我在骨科門診工作十余年，最常聽到的主訴之一就是“大夫，我肩膀疼得抬不起來，晚上睡覺都不敢壓”。說這話的，可能是50來歲的中學(xué)教師，也可能是剛退休幫忙帶孫輩的阿姨，更多時(shí)候是長期伏案的白領(lǐng)——他們有個(gè)共同的“標(biāo)簽”：肩周炎合并肩痛患者。肩周炎，全稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，民間俗稱“五十肩”“凍結(jié)肩”，是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織（如肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊）的慢性無菌性炎癥，以肩部疼痛、活動(dòng)受限為主要特征。數(shù)據(jù)顯示，我國成人肩周炎患病率約為2%-5%，50歲以上人群高發(fā)，女性略多于男性。但近年來，隨著久坐、低頭族增多，發(fā)病年齡有年輕化趨勢。我曾接診過28歲的程序員，因長期敲代碼保持固定姿勢，左肩疼痛3個(gè)月，夜間痛醒，梳頭、系胸罩都成了“高難度動(dòng)作”。前言肩痛看似“小問題”，卻能嚴(yán)重影響生活質(zhì)量：無法提重物、抱孩子，甚至連吃飯端碗都發(fā)抖；夜間疼痛導(dǎo)致睡眠障礙，進(jìn)而引發(fā)焦慮、易怒；長期活動(dòng)受限還可能導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，形成“疼痛-活動(dòng)減少-肌肉萎縮-更疼痛”的惡性循環(huán)。因此，做好肩周炎合并肩痛患者的全程護(hù)理，不僅是緩解癥狀，更是幫助他們重獲“舉手投足”的自由。02病例介紹病例介紹去年秋天，門診來了位52歲的張女士。她左手托著右肘，眉頭緊蹙：“醫(yī)生，我右肩疼了快半年，最近越來越厲害，晚上翻個(gè)身都疼醒，穿衣服得用左手幫忙，買菜提個(gè)塑料袋都使不上勁……”詳細(xì)詢問后，我記錄下她的病史：張女士是小學(xué)班主任，長期伏案備課、寫板書；近半年因帶孫子，常抱孩子哄睡；3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右肩酸痛，起初以為是“累的”，貼了膏藥沒緩解，反而逐漸加重，疼痛范圍波及右上臂，夜間靜息痛明顯。既往體健，無糖尿病、頸椎病史，否認(rèn)外傷史。查體時(shí)，她右肩外觀無紅腫，但三角肌輕度萎縮；肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限：前屈上舉僅70（正常約180），外展50，后伸內(nèi)旋時(shí)手無法觸及對(duì)側(cè)肩胛骨下角；被動(dòng)活動(dòng)時(shí)可觸及明顯“條索狀”粘連，外展至60-120時(shí)疼痛加?。ā疤弁椿　标栃裕粔和粗饕性诩绶逑?、喙突及肱二頭肌長頭腱處；Neer征（肩峰撞擊試驗(yàn)）陽性，提示存在肩峰下撞擊。病例介紹輔助檢查：右肩X線未見骨質(zhì)異常，MRI顯示岡上肌肌腱水腫，肩峰下-三角肌下滑囊少量積液，符合肩周炎影像學(xué)表現(xiàn)。張女士的情況很典型：中年女性，長期肩部勞損+過度使用（抱孩子），疼痛進(jìn)行性加重，活動(dòng)受限，符合肩周炎“疼痛期-僵硬期-緩解期”的自然病程（她正處于疼痛期向僵硬期過渡階段）。這個(gè)病例貫穿了我們今天要討論的護(hù)理重點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度掃描”，既要關(guān)注身體癥狀，也要捕捉心理需求，更要挖掘生活習(xí)慣中的誘因。健康史評(píng)估首先是“疼痛檔案”：疼痛起始時(shí)間、性質(zhì)（酸痛/刺痛/灼痛）、部位（是否放射至前臂）、加重因素（夜間/受涼/特定動(dòng)作）、緩解方式（熱敷/休息是否有效）。張女士的疼痛是“持續(xù)性鈍痛，夜間靜息時(shí)更甚”，符合肩周炎“晝輕夜重”的特點(diǎn)。其次是“生活方式溯源”：職業(yè)（長期伏案、重復(fù)抬臂）、日?；顒?dòng)（抱孩子、提重物）、是否有肩部受涼史（如空調(diào)直吹、冬季衣著單?。埮康摹敖處?帶孫”雙重身份，讓肩部肌肉長期處于緊張狀態(tài)，局部血供不足，是炎癥發(fā)生的重要誘因。身體評(píng)估疼痛程度：用視覺模擬評(píng)分法（VAS）量化，張女士靜息時(shí)VAS4分，夜間翻身時(shí)達(dá)7分，前屈動(dòng)作時(shí)8分。關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：通過量角器測量主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)范圍，重點(diǎn)關(guān)注前屈、外展、內(nèi)旋、外旋四個(gè)方向。張女士主動(dòng)前屈70，被動(dòng)可至100，說明存在“主動(dòng)活動(dòng)受限更明顯”的特點(diǎn)（因疼痛抑制導(dǎo)致）。肌力與肌肉狀態(tài)：觸診三角肌、岡上肌是否萎縮（張女士三角肌輕度萎縮，皮溫正常，無紅腫）；抗阻試驗(yàn)（如讓患者外展肩部時(shí)施加阻力）評(píng)估肩袖肌群力量，張女士外展抗阻時(shí)疼痛加重，肌力4級(jí)（正常5級(jí)）。合并癥排查：需排除頸椎?。ㄓ袩o上肢麻木、頸痛）、糖尿?。ㄑ钱惓?huì)影響軟組織修復(fù)）、冠心?。ㄗ蠹缤葱杈栊慕g痛放射）。張女士頸椎MRI未見神經(jīng)壓迫，空腹血糖5.8mmol/L，可排除其他系統(tǒng)疾病。心理社會(huì)評(píng)估疼痛和活動(dòng)受限會(huì)直接影響患者的社會(huì)功能。張女士說：“現(xiàn)在沒法給學(xué)生寫板書，家長群里都不敢說話；孫子要抱抱，我一抬手就皺眉，孩子都不找我了……”她的焦慮評(píng)分（GAD-7）得分為8分（輕度焦慮），主要源于“無法勝任角色”的挫敗感，以及對(duì)“會(huì)不會(huì)殘廢”的擔(dān)憂。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評(píng)估結(jié)果，張女士的護(hù)理診斷可歸納為以下4項(xiàng)（實(shí)際工作中需根據(jù)個(gè)體調(diào)整）：急性/慢性疼痛與肩關(guān)節(jié)周圍組織炎癥、粘連有關(guān)：依據(jù)是VAS評(píng)分≥4分，夜間痛醒，特定動(dòng)作誘發(fā)疼痛。軀體活動(dòng)障礙與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛抑制有關(guān)：表現(xiàn)為前屈、外展等主動(dòng)活動(dòng)度低于正常60%，影響穿衣、梳頭、抱孩子等日常活動(dòng)。睡眠型態(tài)紊亂與夜間肩部疼痛加劇有關(guān)：主訴“每晚醒2-3次，總睡眠時(shí)間＜5小時(shí)”，晨起疲勞感明顯。焦慮與疼痛反復(fù)、功能障礙影響生活質(zhì)量有關(guān)：GAD-7評(píng)分8分，自述“擔(dān)心好不了，拖累家人”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需分短期（1-2周）與長期（1-3個(gè)月），措施要“精準(zhǔn)打擊”病因，兼顧癥狀緩解與功能恢復(fù)。短期目標(biāo)（1-2周）疼痛VAS評(píng)分降至3分以下（靜息時(shí)），夜間睡眠不受干擾；被動(dòng)肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度增加20（從100到120）；焦慮評(píng)分降至5分以下。措施：疼痛管理：物理因子治療：急性期（疼痛嚴(yán)重時(shí)）首選冰敷（每次15分鐘，間隔2小時(shí)）減輕炎癥水腫；48小時(shí)后改為熱敷（濕熱毛巾或紅外線照射，每次20分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)。張女士就診時(shí)已疼痛半年，處于亞急性期，故以熱敷+超短波治療（每日1次，20分鐘）為主，緩解深層組織炎癥。短期目標(biāo)（1-2周）藥物輔助：遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgbid），注意觀察胃腸道反應(yīng)（如惡心、黑便）；局部痛點(diǎn)可行封閉治療（2%利多卡因+曲安奈德1ml），張女士在超聲引導(dǎo)下接受了肩峰下囊封閉，24小時(shí)后疼痛明顯緩解。體位干預(yù)：指導(dǎo)患者睡眠時(shí)取健側(cè)臥位，患肩下墊軟枕，避免受壓；避免患側(cè)提重物（如抱孩子時(shí)改用背帶）。關(guān)節(jié)松動(dòng)與牽伸：由康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)“無痛范圍內(nèi)”的被動(dòng)活動(dòng)，如“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（彎腰讓患肢自然下垂，做順時(shí)針/逆時(shí)針畫圈，每次5分鐘，3次/日）、“交叉內(nèi)收”（健側(cè)手托患側(cè)肘部，向?qū)?cè)胸部牽拉，維持15秒，重復(fù)10次）。張女士第一次做時(shí)因怕痛不敢用力，我握著她的手說：“咱們慢慢來，只要不超過你能忍受的疼痛點(diǎn)，動(dòng)起來才能松開關(guān)節(jié)里的‘黏連’。”短期目標(biāo)（1-2周）心理支持：用“共情式溝通”緩解焦慮。我告訴張女士：“肩周炎就像肩關(guān)節(jié)‘鬧脾氣’，只要咱們一起‘哄’它——規(guī)律治療、堅(jiān)持鍛煉，90%的人都能恢復(fù)。”同時(shí)，讓她記錄“疼痛日記”（何時(shí)痛、怎么緩解），增強(qiáng)對(duì)疾病的掌控感；鼓勵(lì)家屬參與（如讓她丈夫?qū)W習(xí)按摩手法），減少“孤立無援”的感覺。長期目標(biāo)（1-3個(gè)月）肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)至正常80%以上（前屈≥140，外展≥120）；獨(dú)立完成穿衣、梳頭、提5kg以內(nèi)重物等日?；顒?dòng)；肌肉萎縮改善（三角肌圍度雙側(cè)差異＜2cm）。措施：短期目標(biāo)（1-2周）漸進(jìn)式功能鍛煉：疼痛緩解后，從“被動(dòng)活動(dòng)”過渡到“主動(dòng)-輔助活動(dòng)”再到“主動(dòng)抗阻訓(xùn)練”。例如：爬墻法：面對(duì)墻壁，患手沿墻面緩慢上移，至極限處標(biāo)記，每日提高1-2cm（張女士2周后從70cm爬到90cm）；滑輪訓(xùn)練：雙手握滑輪繩，健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)上舉，重復(fù)15次/組，3組/日；彈力帶抗阻：將彈力帶固定于門把，患側(cè)手抓握做外旋、內(nèi)旋動(dòng)作（阻力從小到大，以不引發(fā)疼痛為度）。肌肉力量強(qiáng)化：重點(diǎn)訓(xùn)練肩袖肌群（岡上肌、岡下?。┖腿羌?。例如“側(cè)平舉”（手持0.5kg啞鈴，外展至90，維持5秒，10次/組）、“后縮肩胛骨”（雙肘貼胸，向后擠壓肩胛骨，維持10秒，15次/組）。短期目標(biāo)（1-2周）生活方式干預(yù)：指導(dǎo)張女士調(diào)整工作習(xí)慣：備課30分鐘起身活動(dòng)肩部（做“擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)”）；寫板書時(shí)交替使用雙手；抱孩子時(shí)避免長時(shí)間單側(cè)用力（可借助嬰兒背帶）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肩周炎若護(hù)理不當(dāng)，可能引發(fā)三大并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察：肩關(guān)節(jié)僵硬（凍結(jié)肩）表現(xiàn)：主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)度持續(xù)下降，關(guān)節(jié)囊攣縮，ROM（如前屈）＜60，影響日常生活。護(hù)理：早期通過“關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)”（如前屈、外展方向的分級(jí)松動(dòng)）預(yù)防；已發(fā)生僵硬者，可在麻醉下進(jìn)行手法松解（需醫(yī)生評(píng)估），術(shù)后24小時(shí)開始康復(fù)訓(xùn)練，避免再次粘連。廢用性肌肉萎縮表現(xiàn)：患側(cè)三角肌、岡上肌體積縮小，觸摸時(shí)“軟塌塌”，抗阻力量減弱（肌力＜4級(jí)）。護(hù)理：在疼痛允許范圍內(nèi)早期開始肌肉等長收縮訓(xùn)練（如“夾肩”動(dòng)作：雙肩后縮，維持10秒，不引起疼痛）；后期逐步增加抗阻訓(xùn)練，配合按摩（從遠(yuǎn)端向近端推揉，促進(jìn)血運(yùn)）。張女士治療1個(gè)月后，三角肌圍度從左側(cè)32cm增至右側(cè)30cm（治療前28cm），肌力恢復(fù)至5級(jí)。焦慮/抑郁表現(xiàn)：情緒低落、興趣減退、睡眠障礙加重，甚至拒絕治療。護(hù)理：除了心理疏導(dǎo)，可聯(lián)合家屬制定“小目標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制”（如主動(dòng)活動(dòng)度進(jìn)步5，獎(jiǎng)勵(lì)一次家庭聚餐）；嚴(yán)重者需請(qǐng)心理科會(huì)診，必要時(shí)使用抗焦慮藥物。07健康教育健康教育護(hù)理的終極目標(biāo)是“授人以漁”，讓患者成為自己的“康復(fù)師”。針對(duì)張女士這類患者，健康教育需涵蓋以下內(nèi)容：疾病認(rèn)知教育用通俗語言解釋“肩周炎不是‘骨頭壞了’，而是肩膀周圍的‘軟繩子’（肌腱、滑囊）發(fā)炎、粘連了”；強(qiáng)調(diào)“疼痛期別硬扛，僵硬期別放棄”，病程通常6-24個(gè)月，但規(guī)范治療可縮短至3-6個(gè)月。日常預(yù)防指導(dǎo)姿勢管理：避免長時(shí)間低頭、聳肩（如看手機(jī)時(shí)舉高手機(jī)，與眼同高）；伏案工作時(shí)調(diào)整座椅高度，使肘部與桌面齊平；睡眠時(shí)選擇低枕（一拳高），避免肩部扭曲。保暖與防護(hù)：空調(diào)溫度不低于26℃，避免直吹肩部；冬季穿高領(lǐng)衣物或戴護(hù)肩，減少受涼（張女士說：“我以前總覺得護(hù)肩土，現(xiàn)在才知道‘土’能治病！”）。運(yùn)動(dòng)建議：推薦游泳（自由泳、蛙泳可鍛煉肩部肌肉）、八段錦（“兩手攀足固腎腰”動(dòng)作可拉伸肩背）；避免“猛甩肩”“過度吊單杠”等暴力動(dòng)作，以防肌腱損傷。功能鍛煉要點(diǎn)“無痛原則”：鍛煉時(shí)以“輕微酸漲”為宜，若出現(xiàn)尖銳疼痛應(yīng)立即停止，調(diào)整動(dòng)作幅度?！把驖u進(jìn)”：從每天5分鐘開始，逐漸增加至15-20分鐘，每周記錄活動(dòng)度變化（用手機(jī)拍照標(biāo)記爬墻高度）?！百F在堅(jiān)持”：告訴患者“肌肉記憶需要21天，關(guān)節(jié)松動(dòng)需要3個(gè)月”，哪怕癥狀緩解也要堅(jiān)持鍛煉3-6個(gè)月，預(yù)防復(fù)發(fā)。用藥與復(fù)診提醒非甾體抗炎藥需餐后服用，避免空腹；若出現(xiàn)胃痛、黑便，立即停藥并就診。封閉治療后24小時(shí)內(nèi)避免沾水，3天內(nèi)減少肩部活動(dòng)。每月復(fù)診1次，復(fù)查ROM、肌力及炎癥指標(biāo)（如CRP）；若疼痛突然加重、關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱，警惕感染或其他疾?。ㄈ缤达L(fēng)），需及時(shí)就醫(yī)。02030108總結(jié)總結(jié)回想起張女士復(fù)診時(shí)的變化：她走進(jìn)診室時(shí)，右手已經(jīng)能自然下垂，笑著說：“昨晚給孫子講故事，我能舉著繪本半小時(shí)都沒疼！”查體顯示，她的前屈活動(dòng)度恢復(fù)到150，外展130，VAS評(píng)分0分——這是護(hù)理團(tuán)隊(duì)與患者共同努力的