老年糖尿病個(gè)體化治療中的認(rèn)知功能保護(hù)策略演講人01老年糖尿病個(gè)體化治療中的認(rèn)知功能保護(hù)策略02引言：老年糖尿病與認(rèn)知功能下降的“隱形關(guān)聯(lián)”03評(píng)估先行：構(gòu)建認(rèn)知功能風(fēng)險(xiǎn)的“精準(zhǔn)識(shí)別體系”04血糖管理：認(rèn)知保護(hù)的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”05多因素協(xié)同干預(yù)：構(gòu)建認(rèn)知保護(hù)的“立體防線(xiàn)”06個(gè)體化方案動(dòng)態(tài)調(diào)整：治療中的“精細(xì)化導(dǎo)航”07人文關(guān)懷與長(zhǎng)期隨訪(fǎng)：認(rèn)知保護(hù)的“溫暖底色”08總結(jié)與展望：個(gè)體化治療點(diǎn)亮“認(rèn)知之光”目錄01老年糖尿病個(gè)體化治療中的認(rèn)知功能保護(hù)策略02引言：老年糖尿病與認(rèn)知功能下降的“隱形關(guān)聯(lián)”引言：老年糖尿病與認(rèn)知功能下降的“隱形關(guān)聯(lián)”作為一名從事內(nèi)分泌與代謝疾病臨床工作十余年的醫(yī)師，我曾在門(mén)診中遇到多位讓我印象深刻的老年糖尿病患者：78歲的張大爺患糖尿病12年，血糖控制尚可，但近半年來(lái)頻繁出現(xiàn)“丟三落四”、忘記剛說(shuō)過(guò)的話(huà)的情況；82歲的李阿姨因反復(fù)低血糖入院，出院后家屬反映她“反應(yīng)變慢了，連做飯的步驟都記不清”。這些案例背后，揭示了一個(gè)嚴(yán)峻的臨床現(xiàn)實(shí)：老年糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙（如輕度認(rèn)知障礙MCI、癡呆）的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病人群高1.5-2倍，而認(rèn)知功能下降不僅降低生活質(zhì)量，還會(huì)增加低血糖事件、用藥依從性差等風(fēng)險(xiǎn)，形成“認(rèn)知障礙-血糖失控-并發(fā)癥加重”的惡性循環(huán)。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化加劇，老年糖尿病（年齡≥60歲，或發(fā)病年齡≥60歲的2型糖尿病）患病率已達(dá)30%以上，其中約30%合并認(rèn)知功能障礙。這一人群的治療需求已從“單純控糖”轉(zhuǎn)向“綜合獲益”，尤其是認(rèn)知功能的保護(hù)。引言：老年糖尿病與認(rèn)知功能下降的“隱形關(guān)聯(lián)”2023年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南明確指出，老年糖尿病個(gè)體化治療應(yīng)將“認(rèn)知功能保護(hù)”作為核心目標(biāo)之一；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）也強(qiáng)調(diào)，需結(jié)合老年患者的生理特點(diǎn)、共病情況及認(rèn)知狀態(tài)制定“精準(zhǔn)化、動(dòng)態(tài)化”的治療方案。本文將從評(píng)估、血糖管理、多因素干預(yù)、方案調(diào)整及人文關(guān)懷五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述老年糖尿病個(gè)體化治療中認(rèn)知功能保護(hù)的策略，旨在為臨床實(shí)踐提供兼具科學(xué)性與可操作性的參考。03評(píng)估先行：構(gòu)建認(rèn)知功能風(fēng)險(xiǎn)的“精準(zhǔn)識(shí)別體系”評(píng)估先行：構(gòu)建認(rèn)知功能風(fēng)險(xiǎn)的“精準(zhǔn)識(shí)別體系”認(rèn)知功能保護(hù)的前提是準(zhǔn)確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。老年糖尿病患者的認(rèn)知評(píng)估絕非簡(jiǎn)單的“記憶力測(cè)試”，而需結(jié)合代謝指標(biāo)、共病狀態(tài)、遺傳背景等多維度信息，建立“基線(xiàn)篩查-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-風(fēng)險(xiǎn)分層”的全流程評(píng)估體系。認(rèn)知功能的“多維評(píng)估工具”1.標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)心理學(xué)量表：需兼顧敏感性與特異性，避免文化偏倚。-總體認(rèn)知篩查：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）對(duì)輕度認(rèn)知障礙（MCI）的敏感度達(dá)90%以上，適合老年糖尿病患者；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）操作簡(jiǎn)便，但對(duì)輕度認(rèn)知損傷不敏感，可用于基線(xiàn)對(duì)比。-domain-specific評(píng)估：記憶功能（如聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)AVLT）、執(zhí)行功能（如連線(xiàn)測(cè)驗(yàn)TMT-B）、語(yǔ)言流暢性（如動(dòng)物命名測(cè)驗(yàn)）等需單獨(dú)評(píng)估，因不同認(rèn)知域受損模式對(duì)治療策略選擇有指導(dǎo)意義（如執(zhí)行功能下降者更易出現(xiàn)用藥依從性差）。-日常能力評(píng)估：工具性日常生活活動(dòng)能力量表（IADL）可識(shí)別認(rèn)知功能對(duì)生活的影響，如“能否獨(dú)立管理糖尿病用藥”“是否忘記關(guān)煤氣”等，間接反映認(rèn)知儲(chǔ)備。認(rèn)知功能的“多維評(píng)估工具”-結(jié)構(gòu)影像：頭顱MRI可檢測(cè)海馬體積萎縮（與記憶功能密切相關(guān)）、腦白質(zhì)病變（與高血糖、高血壓相關(guān)），是預(yù)測(cè)認(rèn)知下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、Aβ42等炎癥及代謝標(biāo)志物，可輔助評(píng)估認(rèn)知損傷的病理生理機(jī)制。2.客觀(guān)生物學(xué)標(biāo)志物：在條件允許時(shí)，可結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“生物標(biāo)記物輔助診斷”。-功能影像：氟代脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）可觀(guān)察腦葡萄糖代謝情況，糖尿病患者的額葉、顳葉代謝降低與認(rèn)知功能下降顯著相關(guān)。風(fēng)險(xiǎn)分層：個(gè)體化干預(yù)的“導(dǎo)航圖”基于評(píng)估結(jié)果，可將老年糖尿病患者分為三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)：-低風(fēng)險(xiǎn)：MoCA≥26分，無(wú)腦白質(zhì)病變，Hcy<15μmol/L，建議每年1次認(rèn)知評(píng)估；-中風(fēng)險(xiǎn)：MoCA21-25分，存在輕度腦白質(zhì)病變或Hcy15-30μmol/L，每6個(gè)月1次認(rèn)知評(píng)估，啟動(dòng)針對(duì)性干預(yù)；-高風(fēng)險(xiǎn)：MoCA≤20分，中重度腦白質(zhì)病變或多次低血糖史，需神經(jīng)內(nèi)科多學(xué)科會(huì)診，制定強(qiáng)化干預(yù)方案。臨床啟示：我曾接診一位70歲王阿姨，糖尿病10年，MoCA24分（記憶域得分偏低），MRI提示輕度海馬萎縮。通過(guò)分層評(píng)估，將其列為“中風(fēng)險(xiǎn)”，重點(diǎn)強(qiáng)化記憶訓(xùn)練及血糖波動(dòng)管理，1年后MoCA提升至26分，記憶功能顯著改善。這提示我們，早期識(shí)別中風(fēng)險(xiǎn)人群并及時(shí)干預(yù)，可能逆轉(zhuǎn)或延緩認(rèn)知進(jìn)展。04血糖管理：認(rèn)知保護(hù)的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”血糖管理：認(rèn)知保護(hù)的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”高血糖可通過(guò)“糖毒性”“氧化應(yīng)激”“炎癥反應(yīng)”“血管內(nèi)皮損傷”等多途徑損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而低血糖可直接導(dǎo)致神經(jīng)元能量代謝障礙，甚至引發(fā)“腦細(xì)胞凋亡”。因此，血糖管理是老年糖尿病認(rèn)知功能保護(hù)的基石，但需摒棄“越低越好”的舊觀(guān)念，強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化、安全、平穩(wěn)”三大原則。血糖目標(biāo)：從“一刀切”到“分層定制”老年糖尿病患者的血糖目標(biāo)需根據(jù)認(rèn)知功能狀態(tài)、共病情況、預(yù)期壽命綜合制定：-認(rèn)知功能正常、預(yù)期壽命>10年：糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)7.0%-7.5%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<10.0mmol/L；-輕度認(rèn)知障礙（MCI）、預(yù)期壽命5-10年：HbA1c目標(biāo)7.5%-8.0，空腹血糖4.4-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<11.1mmol/L，避免低血糖（血糖<3.9mmol/L）；-中重度認(rèn)知障礙、預(yù)期壽命<5年：HbA1c目標(biāo)<8.5%，以“無(wú)癥狀、無(wú)低血糖”為首要目標(biāo)，允許血糖適度升高（如空腹<10.0mmol/L）。血糖目標(biāo)：從“一刀切”到“分層定制”關(guān)鍵警示：低血糖是“認(rèn)知功能的隱形殺手”。一項(xiàng)納入10萬(wàn)例老年糖尿病患者的隊(duì)列研究顯示，嚴(yán)重低血糖（需他人幫助）可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加26%-34%。我曾遇到一位65歲患者，因嚴(yán)格控糖導(dǎo)致反復(fù)低血糖，出院后出現(xiàn)“定向力障礙”，最終診斷為“血管性癡呆”。這一教訓(xùn)警示我們：對(duì)于老年患者，避免低血糖比嚴(yán)格控制HbA1c更重要。藥物選擇：兼顧“降糖療效”與“神經(jīng)保護(hù)”降糖藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響存在差異，需優(yōu)先選擇“有潛在神經(jīng)保護(hù)作用、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小”的藥物：1.二甲雙胍：作為一線(xiàn)用藥，其改善胰島素抵抗、抑制氧化應(yīng)激的作用可能間接保護(hù)認(rèn)知。但需注意：對(duì)于eGFR<30ml/min/1.73m2的患者應(yīng)減量或停用；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者避免使用。2.GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽、司美格魯肽）：多項(xiàng)研究表明，GLP-1RA可通過(guò)“減少Aβ沉積”“抑制神經(jīng)炎癥”“改善腦血流”等途徑保護(hù)認(rèn)知。LEADER、SUSTAIN6等試驗(yàn)顯示，其可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而心血管保護(hù)與認(rèn)知保護(hù)密切相關(guān)。尤其適用于合并肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化的老年患者。藥物選擇：兼顧“降糖療效”與“神經(jīng)保護(hù)”3.SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）：除心腎保護(hù)作用外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示其可通過(guò)“降低腦內(nèi)葡萄糖毒性”“減少tau蛋白磷酸化”改善認(rèn)知。但需警惕：老年患者易發(fā)生尿路感染、genital感染，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。4.DPP-4抑制劑（如西格列汀、沙格列?。喊踩暂^高，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，但部分研究對(duì)其認(rèn)知保護(hù)作用存在爭(zhēng)議，可用于不耐受GLP-1RA或SGLT-2i的患者。5.胰島素：僅在其他藥物失效或存在嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)使用。需采用“基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素”的簡(jiǎn)化方案，避免多次注射導(dǎo)致依從性差；優(yōu)先使用長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（如甘精胰島素、地特胰島素），減少血糖波動(dòng)。血糖波動(dòng)：比“持續(xù)高血糖”更危險(xiǎn)的“隱形殺手”血糖變異性（GV）是獨(dú)立于HbA1c的認(rèn)知功能危險(xiǎn)因素。餐后高血糖可通過(guò)“線(xiàn)粒體功能障礙”“晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）沉積”損傷海馬神經(jīng)元；而夜間低血糖可直接導(dǎo)致腦能量代謝障礙?？刂蒲遣▌?dòng)的策略包括：-選擇平穩(wěn)降糖藥物：如GLP-1RA、SGLT-2i可減少餐后血糖峰值；基礎(chǔ)胰島素優(yōu)于中效胰島素（NPH）；-動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）：對(duì)于反復(fù)低血糖、血糖波動(dòng)大的患者，推薦使用CGM，通過(guò)“實(shí)時(shí)血糖曲線(xiàn)”調(diào)整治療方案，將血糖波動(dòng)系數(shù)（CV）<36%作為控制目標(biāo)；-飲食干預(yù)：采用“低血糖生成指數(shù)（GI）飲食”“少食多餐”（每日5-6餐），避免一次性大量碳水化合物攝入。05多因素協(xié)同干預(yù)：構(gòu)建認(rèn)知保護(hù)的“立體防線(xiàn)”多因素協(xié)同干預(yù)：構(gòu)建認(rèn)知保護(hù)的“立體防線(xiàn)”老年糖尿病常合并高血壓、血脂異常、肥胖、睡眠障礙等代謝綜合征組分，這些危險(xiǎn)因素與高血糖協(xié)同作用，加速認(rèn)知功能下降。因此，認(rèn)知功能保護(hù)需采取“多靶點(diǎn)、多維度”的協(xié)同干預(yù)策略。血壓管理：腦血流灌注的“守護(hù)者”高血壓可通過(guò)“促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化”“增加腦白質(zhì)病變風(fēng)險(xiǎn)”“降低腦血流灌注”等途徑損害認(rèn)知。老年糖尿病患者的血壓目標(biāo)需根據(jù)認(rèn)知狀態(tài)分層：-認(rèn)知正常：血壓<130/80mmHg；-MCI：血壓<140/85mmHg；-癡呆：血壓<150/90mmHg，避免降壓過(guò)快導(dǎo)致腦灌注不足。藥物選擇：優(yōu)先選用ACEI/ARB（如培哚普利、纈沙坦），其改善血管內(nèi)皮功能、減少炎癥反應(yīng)的作用可能對(duì)認(rèn)知有益；避免使用α受體阻滯劑（如哌唑嗪），可能增加直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)。血脂管理：動(dòng)脈粥樣硬化的“逆轉(zhuǎn)者”高膽固醇血癥（尤其是LDL-C）可通過(guò)“促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化”“損傷血腦屏障”影響認(rèn)知。ADA指南推薦：-糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）：LDL-C<1.4mmol/L；-糖尿病無(wú)ASCVD但≥40歲：LDL-C<1.8mmol/L；-糖尿病無(wú)ASCVD且<40歲但存在危險(xiǎn)因素：LDL-C<2.6mmol/L。藥物選擇：他汀類(lèi)藥物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）是首選，其“降膽固醇”外的“抗炎、穩(wěn)定斑塊”作用可改善腦血流。但需注意：老年患者起始劑量宜?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0mg/d），監(jiān)測(cè)肝酶及肌酸激酶，避免肌肉毒性。體重管理：代謝紊亂的“源頭控制”肥胖（尤其是腹型肥胖）與胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，是認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年糖尿病患者的體重管理需兼顧“減重”與“肌肉量保護(hù)”：1-目標(biāo)：BMI20-24kg/m2（亞洲標(biāo)準(zhǔn)），男性腰圍<90cm，女性腰圍<85cm；2-策略：低熱量飲食（每日減少300-500kcal）、聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶訓(xùn)練、啞鈴操，每周2-3次），避免單純有氧運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的肌肉流失。3生活方式干預(yù)：認(rèn)知儲(chǔ)備的“天然營(yíng)養(yǎng)劑”1.飲食模式：“地中海飲食”“MIND飲食（地中海-得塔飲食）”對(duì)認(rèn)知功能保護(hù)作用顯著。核心原則包括：-增加不飽和脂肪酸（如橄欖油、堅(jiān)果）、抗氧化物質(zhì)（如深色蔬菜、漿果）、B族維生素（如全谷物、瘦肉）；-減少飽和脂肪酸（如紅肉）、反式脂肪酸（如油炸食品）、高鹽飲食（<5g/d）。我曾建議一位合并MCI的糖尿病患者采用“MIND飲食”，1年后其MoCA評(píng)分提升2分，且主觀(guān)記憶力改善。生活方式干預(yù)：認(rèn)知儲(chǔ)備的“天然營(yíng)養(yǎng)劑”2.運(yùn)動(dòng)處方：“有氧運(yùn)動(dòng)+抗阻運(yùn)動(dòng)+平衡訓(xùn)練”三結(jié)合。-有氧運(yùn)動(dòng)：快走、太極拳、游泳，每周150分鐘（如每周5次，每次30分鐘），中等強(qiáng)度（心率達(dá)最大心率的60%-70%）；-抗阻運(yùn)動(dòng)：每組10-15次，重復(fù)2-3組，每周2-3次，維持肌肉量；-平衡訓(xùn)練：?jiǎn)瓮日玖?、太極“云手”，預(yù)防跌倒（跌倒可加速認(rèn)知功能下降）。3.睡眠管理：睡眠障礙（如失眠、睡眠呼吸暫停OSA）與認(rèn)知功能下降互為因果。OSA可通過(guò)“間歇性缺氧”導(dǎo)致“海馬體積萎縮”，而老年糖尿病OSA患病率高達(dá)60%生活方式干預(yù)：認(rèn)知儲(chǔ)備的“天然營(yíng)養(yǎng)劑”以上。管理策略包括：-多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）確診OSA；-持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療（AHI≥15次/小時(shí)或AHI5-14次/小時(shí)但伴有白天嗜睡）；-睡眠衛(wèi)生教育：固定作息時(shí)間（22:00-7:00）、睡前避免咖啡因、電子產(chǎn)品藍(lán)光刺激。共病管理：避免“多重打擊”1老年糖尿病患者常合并抑郁、焦慮、骨質(zhì)疏松等共病，需早期識(shí)別與干預(yù)：2-抑郁焦慮：采用PHQ-9、GAD-7量表篩查，首選SSRI類(lèi)藥物（如舍曲林，低血糖風(fēng)險(xiǎn)?。匾獣r(shí)聯(lián)合心理治療；3-骨質(zhì)疏松：補(bǔ)充鈣劑（500-600mg/d）、維生素D（800-1000IU/d），避免跌倒導(dǎo)致骨折（骨折后活動(dòng)減少，加速認(rèn)知下降）。06個(gè)體化方案動(dòng)態(tài)調(diào)整：治療中的“精細(xì)化導(dǎo)航”個(gè)體化方案動(dòng)態(tài)調(diào)整：治療中的“精細(xì)化導(dǎo)航”老年糖尿病患者的生理狀態(tài)、認(rèn)知功能、合并癥會(huì)隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化，個(gè)體化治療方案需“定期評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整”，避免“一成不變”。根據(jù)認(rèn)知功能變化調(diào)整治療復(fù)雜度-認(rèn)知功能正常：可使用復(fù)雜降糖方案（如“口服藥+GLP-1RA”），強(qiáng)調(diào)自我管理能力培養(yǎng)（如血糖監(jiān)測(cè)、飲食計(jì)算）；01-輕度認(rèn)知障礙（MCI）：簡(jiǎn)化治療方案（如單藥或口服藥聯(lián)合），減少用藥種類(lèi)（<5種/日），采用“blisterpack（分裝藥盒）”“智能藥盒”提醒服藥；02-中重度認(rèn)知障礙：放棄自我管理，由家屬或照護(hù)者負(fù)責(zé)給藥，采用“長(zhǎng)效制劑+基礎(chǔ)胰島素”方案，避免多次注射。03根據(jù)藥物不良反應(yīng)調(diào)整方案1老年患者藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高，需定期監(jiān)測(cè)：2-二甲雙胍：監(jiān)測(cè)腎功能（eGFR）、維生素B12水平（長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致缺乏，加重周?chē)窠?jīng)病變）；4-GLP-1RA：監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐），初始劑量從小開(kāi)始，逐漸加量。3-SGLT-2i：監(jiān)測(cè)尿常規(guī)（排除尿路感染）、血酮（避免酮癥酸中毒）；根據(jù)患者意愿與照護(hù)條件調(diào)整治療方案需尊重患者及家屬的意愿，考慮照護(hù)能力。例如，對(duì)于獨(dú)居、無(wú)照護(hù)者的患者，應(yīng)避免使用需要頻繁注射的胰島素；對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者，優(yōu)先選擇醫(yī)保覆蓋的藥物（如二甲雙胍、阿卡波糖）。07人文關(guān)懷與長(zhǎng)期隨訪(fǎng)：認(rèn)知保護(hù)的“溫暖底色”人文關(guān)懷與長(zhǎng)期隨訪(fǎng)：認(rèn)知保護(hù)的“溫暖底色”老年糖尿病患者的認(rèn)知功能保護(hù)不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是社會(huì)問(wèn)題。人文關(guān)懷與長(zhǎng)期隨訪(fǎng)是提升治療效果、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。建立“醫(yī)-護(hù)-家-社”協(xié)同照護(hù)模式-醫(yī)師：負(fù)責(zé)治療方案制定與調(diào)整；-護(hù)士：提供血糖監(jiān)測(cè)、注射指導(dǎo)、健康教育；-家屬：參與日常照護(hù)（如提醒服藥、陪同運(yùn)動(dòng)）、情感支持；-社區(qū)：提供上門(mén)隨訪(fǎng)、老年活動(dòng)中心、認(rèn)知訓(xùn)練課程等資源。認(rèn)知訓(xùn)練與心理支持-認(rèn)知訓(xùn)練：針對(duì)受損認(rèn)知域進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，如記憶訓(xùn)練（回憶昨日飲食）、執(zhí)行功能訓(xùn)練（購(gòu)物清單任務(wù)）、注意力訓(xùn)練（舒爾特方格）；-心理支持：采用“認(rèn)知行為