PAGE村衛(wèi)生室病歷書寫制度一、總則1.目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室病歷書寫管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合村衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中形成的門（急）診病歷、住院病歷等各種病歷資料的書寫、管理與使用。3.基本原則病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫過程中應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。二、病歷書寫人員資質(zhì)與職責(zé)1.資質(zhì)要求本村衛(wèi)生室從事病歷書寫的人員必須具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過病歷書寫相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)。2.職責(zé)分工執(zhí)業(yè)醫(yī)師：負(fù)責(zé)門（急）診病歷、住院病歷等的書寫，對(duì)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)記錄、分析和診斷，制定合理的治療方案，并在病歷中準(zhǔn)確反映。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行病歷書寫，協(xié)助完成患者基本信息采集、病情記錄等工作，書寫內(nèi)容應(yīng)及時(shí)交執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核修改。護(hù)士：負(fù)責(zé)記錄患者的護(hù)理情況，包括生命體征、護(hù)理措施、病情觀察等，確保護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄的一致性和連貫性。村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)監(jiān)督本制度的執(zhí)行，定期檢查病歷書寫質(zhì)量，對(duì)存在的問題及時(shí)督促整改，確保病歷書寫符合規(guī)范要求。三、門（急）診病歷書寫規(guī)范1.基本信息門（急）診病歷首頁應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、工作單位、住址、聯(lián)系方式、就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、個(gè)人史、家族史等。信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤，由患者或陪同人員提供，并經(jīng)患者或其代理人簽字確認(rèn)。2.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地描述促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)一般不宜超過20個(gè)字。3.現(xiàn)病史詳細(xì)記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。4.既往史記錄患者過去的健康和疾病情況，包括既往疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。5.體格檢查對(duì)患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體格檢查，記錄檢查結(jié)果。檢查應(yīng)按照一定順序進(jìn)行，避免遺漏重要體征。檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、客觀，以文字、數(shù)字或圖表等形式記錄。6.輔助檢查記錄患者進(jìn)行的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，包括檢查名稱、檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)、檢查結(jié)果等。對(duì)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)注，并結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行分析。7.初步診斷根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等，做出初步診斷。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。如一時(shí)難以明確診斷，應(yīng)記錄“待查”，并列出可能的診斷方向。8.處理意見根據(jù)初步診斷，提出相應(yīng)的處理意見，包括治療措施、藥物使用、飲食建議、休息要求、復(fù)診時(shí)間等。處理意見應(yīng)具體、可行，具有針對(duì)性。9.醫(yī)師簽名門（急）診病歷由接診醫(yī)師及時(shí)書寫，完成后簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。四、住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷首頁包括患者基本信息、入院途徑、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、科別、病房、床位號(hào)、病史陳述者、可靠程度等。各項(xiàng)信息應(yīng)準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)。2.病程記錄首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)應(yīng)將患者的癥狀、體征、輔助檢查等進(jìn)行全面、系統(tǒng)的歸納和分析；擬診討論應(yīng)圍繞診斷依據(jù)、鑒別診斷等方面進(jìn)行深入探討；診療計(jì)劃應(yīng)明確治療方案、檢查項(xiàng)目、病情觀察要點(diǎn)等。日常病程記錄：對(duì)患者住院期間病情變化及診療過程的記錄。一般每天記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、治療措施的調(diào)整及理由等。主治醫(yī)師應(yīng)每周至少查房一次，并對(duì)患者的診療情況進(jìn)行分析和總結(jié)；科主任應(yīng)定期查房，對(duì)疑難、危重患者的診療進(jìn)行指導(dǎo)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于查房后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、患者病情、診療情況、查房意見等?？浦魅尾榉坑涗洃?yīng)于查房后48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容除包括主治醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容外，還應(yīng)重點(diǎn)記錄對(duì)病情的分析和診療決策。會(huì)診記錄：患者病情需要會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫會(huì)診申請(qǐng)單，邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并書寫會(huì)診記錄。會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診意見、建議等，會(huì)診醫(yī)師簽名。轉(zhuǎn)科記錄：患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)出科室會(huì)診意見、轉(zhuǎn)科前的診療情況、轉(zhuǎn)科注意事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書寫轉(zhuǎn)入記錄，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入科室會(huì)診意見、轉(zhuǎn)入后的診療計(jì)劃等。階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)每月進(jìn)行一次階段小結(jié)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括患者本月病情變化、診療情況、目前存在的問題及下一步診療計(jì)劃等。搶救記錄：患者進(jìn)行搶救時(shí)，應(yīng)及時(shí)書寫搶救記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。術(shù)前小結(jié)：手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)。內(nèi)容包括患者一般情況、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)禁忌證、擬施手術(shù)日期、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。術(shù)后病程記錄：手術(shù)后由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)書寫術(shù)后病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中情況、術(shù)后診斷、術(shù)后處理措施、傷口情況、引流情況、生命體征變化等。術(shù)后應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情變化及時(shí)記錄。3.出院記錄患者出院時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師書寫出院記錄。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院后注意事項(xiàng)、康復(fù)建議、藥物治療、復(fù)診時(shí)間等。4.死亡記錄患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師書寫死亡記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間等。死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。5.知情同意書對(duì)患者進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等操作前，應(yīng)向患者或其代理人充分說明病情、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署知情同意書。知情同意書應(yīng)一式兩份，一份交患者或其代理人保存，一份歸入病歷檔案。6.醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，書寫清晰，不得涂改。醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行，并在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽全名。五、病歷書寫質(zhì)量控制1.定期檢查村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，每月至少一次。檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行記錄，并督促相關(guān)人員進(jìn)行整改。2.不定期抽查除定期檢查外，村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人還應(yīng)不定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查疑難、危重患者的病歷書寫質(zhì)量。對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行反饋，并要求相關(guān)人員限期整改。3.質(zhì)量考核建立病歷書寫質(zhì)量考核制度，將病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系。對(duì)病歷書寫質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)存在問題較多、質(zhì)量較差的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令其限期改進(jìn)。連續(xù)多次病歷書寫質(zhì)量不合格的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)暫停其執(zhí)業(yè)活動(dòng)，進(jìn)行培訓(xùn)和補(bǔ)考，直至考核合格后方可恢復(fù)執(zhí)業(yè)。4.反饋與改進(jìn)對(duì)病歷書寫質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)向相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行反饋，并提出改進(jìn)意見和建議。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)問題進(jìn)行分析和總結(jié)，制定改進(jìn)措施，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。六、病歷書寫的時(shí)限要求1.門（急）診病歷接診醫(yī)師應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)書寫門（急）診病歷，對(duì)急診患者應(yīng)在處理后即刻完成病歷書寫。2.住院病歷首次病程記錄：應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。日常病程記錄：一般每天記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于查房后24小時(shí)內(nèi)完成，科主任查房記錄應(yīng)于查房后48小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診記錄：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并書寫會(huì)診記錄。轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)科前完成轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書寫轉(zhuǎn)入記錄。階段小結(jié)：應(yīng)每月進(jìn)行一次，由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)書寫。搶救記錄：應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。術(shù)前小結(jié)：應(yīng)在術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師完成。術(shù)后病程記錄：應(yīng)在手術(shù)后由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)書寫，術(shù)后應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情變化及時(shí)記錄。出院記錄：應(yīng)在患者出院時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師完成。死亡記錄：應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。七、病歷的保管與借閱1.保管村衛(wèi)生室應(yīng)建立專門的病歷檔案室，負(fù)責(zé)病歷的保管工作。病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理、裝訂，妥善存放于病歷檔案室。病歷檔案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，防止病歷受潮、發(fā)霉、損壞等。病歷的保管期限應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一般門（急）診病歷保管期限