PAGE基層衛(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)基層衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于基層衛(wèi)生院全體工作人員及在本衛(wèi)生院就醫(yī)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保基金安全、合理、有效使用。2.堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.加強(qiáng)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理衛(wèi)生院的醫(yī)保工作，制定醫(yī)保工作計(jì)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)?？疲?fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)保管理工作。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度和流程。2.負(fù)責(zé)醫(yī)保參保人員的就醫(yī)管理，審核醫(yī)保報(bào)銷憑證，辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。3.對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。4.組織開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。5.協(xié)調(diào)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系，及時(shí)反饋醫(yī)保工作中存在的問題和建議。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保患者的診斷、治療和醫(yī)療服務(wù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，合理使用醫(yī)?；?。2.藥房：負(fù)責(zé)藥品的采購、儲存和發(fā)放，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。3.收費(fèi)室：負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩氖召M(fèi)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確錄入醫(yī)保信息。4.信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息的安全、準(zhǔn)確和及時(shí)傳輸。三、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程1.參保人員持醫(yī)保憑證到基層衛(wèi)生院就醫(yī)，掛號時(shí)出示醫(yī)保憑證并告知掛號人員為醫(yī)保患者。2.醫(yī)生接診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對患者身份和醫(yī)保憑證，詢問病史，進(jìn)行必要的檢查和診斷，按照診療規(guī)范制定合理的治療方案。3.醫(yī)生開具處方或檢查申請單時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。4.患者到藥房取藥或到相關(guān)科室進(jìn)行檢查、治療時(shí)，工作人員應(yīng)再次核對患者身份和醫(yī)保憑證，確保醫(yī)保報(bào)銷的準(zhǔn)確性。5.患者出院時(shí)，醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，為患者辦理出院結(jié)算手續(xù)，開具出院小結(jié)和費(fèi)用清單。患者持出院小結(jié)、費(fèi)用清單和醫(yī)保憑證到收費(fèi)室辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。（二）醫(yī)保患者身份識別與信息核對1.各科室工作人員在為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)認(rèn)真核對患者身份信息，確保與醫(yī)保憑證一致。2.掛號、收費(fèi)、藥房、檢查檢驗(yàn)等科室在辦理業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)或其他有效方式核對患者醫(yī)保信息，防止冒名頂替等違規(guī)行為。3.醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)詢問患者醫(yī)保類型和參保地等信息，并在病歷中詳細(xì)記錄，確保醫(yī)保報(bào)銷的準(zhǔn)確性。（三）醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)保患者，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。由經(jīng)治醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表，經(jīng)科室主任審核簽字后，報(bào)醫(yī)保管理辦公室審批。2.醫(yī)保管理辦公室審核通過后，為患者開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明?；颊叱洲D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)費(fèi)用按照醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷。3.未經(jīng)醫(yī)保管理辦公室批準(zhǔn)，擅自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)?；颊?，其就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷。四、醫(yī)保診療服務(wù)管理（一）診療規(guī)范執(zhí)行1.全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方制定的診療規(guī)范和臨床路徑，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。2.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和考核，提高其業(yè)務(wù)水平和診療能力，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（二）合理檢查、合理用藥1.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情需要，合理選擇檢查項(xiàng)目和用藥品種，嚴(yán)格控制不必要的檢查和用藥。2.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，確需使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目的，應(yīng)事先告知患者或其家屬，并經(jīng)患者或其家屬簽字同意。3.嚴(yán)格執(zhí)行藥品處方限量規(guī)定，門診處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。（三）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.收費(fèi)室應(yīng)按照規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，不得多收、少收或漏收。3.定期對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和公示，接受社會監(jiān)督。五、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理（一）醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度1.建立健全醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范基金收支核算，確?；鸢踩⑼暾?。2.醫(yī)?；饝?yīng)?？顚Ｓ?，不得挪作他用。嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)保費(fèi)用。3.加強(qiáng)對醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)收支的監(jiān)督和審計(jì)，定期進(jìn)行財(cái)務(wù)報(bào)表編制和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正財(cái)務(wù)管理中存在的問題。（二）醫(yī)?；鸾Y(jié)算與支付1.醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算，核對醫(yī)保報(bào)銷金額和明細(xì)。2.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)提供醫(yī)保報(bào)銷所需的資料和報(bào)表，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算工作的順利進(jìn)行。3.對于醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間進(jìn)行支付，不得拖欠或截留。（三）醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表與分析1.定期編制醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表，包括醫(yī)?；鹗罩闆r表、醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表等，如實(shí)反映醫(yī)保基金的收支狀況。2.對醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，及時(shí)掌握醫(yī)?；鸬氖褂们闆r和變化趨勢，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。3.定期向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)狀況，接受領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)督和指導(dǎo)。六、醫(yī)保信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)1.建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息的實(shí)時(shí)采集、傳輸和共享。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置合理的用戶權(quán)限，防止醫(yī)保信息泄露和濫用。3.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。（二）醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，準(zhǔn)確錄入和維護(hù)醫(yī)保患者的基本信息、就醫(yī)信息和醫(yī)保報(bào)銷信息。2.建立醫(yī)保信息數(shù)據(jù)備份制度，定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.加強(qiáng)對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)核對和清理，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。（三）醫(yī)保信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便其了解醫(yī)保賬戶余額、就醫(yī)記錄、報(bào)銷情況等信息。2.定期對醫(yī)保信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)報(bào)送醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表，確保數(shù)據(jù)的及時(shí)、準(zhǔn)確和完整。七、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）醫(yī)保監(jiān)督檢查制度1.建立健全醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)組織開展日常醫(yī)保監(jiān)督檢查工作，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r等。3.加強(qiáng)對醫(yī)保重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位的監(jiān)督檢查，如掛號、收費(fèi)、藥房、醫(yī)生診療等環(huán)節(jié)，確保醫(yī)保工作的規(guī)范運(yùn)行。（二）醫(yī)保違規(guī)行為處理1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，應(yīng)按照國家醫(yī)保政策法規(guī)和本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度的規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.對違規(guī)科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等處理措施，并責(zé)令其限期整改。3.對于嚴(yán)重違規(guī)行為或?qū)也閷曳傅目剖液蛡€(gè)人，應(yīng)依法依規(guī)追究其責(zé)任，并取消其醫(yī)保服務(wù)資格。（三）醫(yī)保工作考核1.建立醫(yī)保工作考核制度，對各科室和工作人員的醫(yī)保工作進(jìn)行年度考核。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)?；鹗褂霉芾怼⑨t(yī)保信息管理等方面。3.根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎勵；對考核不合格的科室和個(gè)人，進(jìn)行批評教育，并責(zé)令其限期改進(jìn)。八、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）醫(yī)保政策宣傳1.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳工作，通過多種渠道向參保人員和社會公眾宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷流程、就醫(yī)指南等內(nèi)容。2.在衛(wèi)生院顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策信息；利用電子顯示屏、微信公眾號等平臺發(fā)布醫(yī)保政策宣傳資料。3.組織開展醫(yī)保政策宣傳活動，如義診、咨詢服務(wù)等，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率。