PAGE村衛(wèi)生室報(bào)銷審核制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室報(bào)銷管理，規(guī)范報(bào)銷審核流程，確保醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性，保障村衛(wèi)生室和患者的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有村衛(wèi)生室的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審核工作。（三）基本原則1.合法性原則：報(bào)銷審核工作必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定。2.真實(shí)性原則：確保報(bào)銷憑證及相關(guān)資料真實(shí)有效，杜絕虛假報(bào)銷。3.合理性原則：審核報(bào)銷費(fèi)用應(yīng)符合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合理定價(jià)及實(shí)際診療需要。4.完整性原則：報(bào)銷資料應(yīng)齊全完整，符合審核要求。二、報(bào)銷范圍（一）藥品費(fèi)用1.納入基本藥物目錄的藥品費(fèi)用。2.經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)的村衛(wèi)生室可配備使用的其他藥品費(fèi)用，但需符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定。（二）診療費(fèi)用1.一般診療費(fèi)。2.常規(guī)檢查費(fèi)用，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查等。3.常見疾病的診斷與治療費(fèi)用，如感冒、咳嗽、腹瀉等。（三）其他費(fèi)用1.醫(yī)用耗材費(fèi)用，如注射器、輸液器、紗布等。2.經(jīng)批準(zhǔn)的預(yù)防接種費(fèi)用。三、報(bào)銷憑證要求（一）發(fā)票1.必須是由稅務(wù)部門統(tǒng)一監(jiān)制的正規(guī)發(fā)票，發(fā)票內(nèi)容應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、金額等。2.發(fā)票上應(yīng)加蓋村衛(wèi)生室的財(cái)務(wù)專用章或發(fā)票專用章。（二）處方1.書寫規(guī)范，包括患者姓名、性別、年齡、診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。2.處方應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生開具，并簽字確認(rèn)。（三）費(fèi)用清單1.詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)，包括藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)用等。2.費(fèi)用清單應(yīng)與發(fā)票、處方內(nèi)容相符。（四）其他資料根據(jù)報(bào)銷項(xiàng)目的具體要求，可能需要提供的其他資料，如檢查報(bào)告、診斷證明等。四、報(bào)銷審核流程（一）初審1.村衛(wèi)生室工作人員在收到患者報(bào)銷申請(qǐng)后，應(yīng)首先對(duì)報(bào)銷憑證進(jìn)行初步審核。2.檢查發(fā)票、處方、費(fèi)用清單等資料是否齊全、完整，內(nèi)容是否相符。3.對(duì)報(bào)銷費(fèi)用的合理性進(jìn)行初步判斷，剔除明顯不合理的費(fèi)用。（二）匯總上報(bào)1.村衛(wèi)生室定期（如每周或每月）將初審合格的報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行匯總。2.填寫報(bào)銷匯總表，包括患者姓名、身份證號(hào)、報(bào)銷金額、報(bào)銷項(xiàng)目等信息。3.將匯總表及相關(guān)報(bào)銷憑證一并上報(bào)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（三）復(fù)審1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到村衛(wèi)生室上報(bào)的報(bào)銷申請(qǐng)后，進(jìn)行復(fù)審。2.重點(diǎn)審核報(bào)銷憑證的真實(shí)性、合法性、合理性，檢查費(fèi)用是否符合醫(yī)保報(bào)銷政策。3.對(duì)存在疑問的報(bào)銷項(xiàng)目，可通過電話核實(shí)、實(shí)地走訪等方式進(jìn)行調(diào)查。（四）終審1.經(jīng)過復(fù)審后的報(bào)銷申請(qǐng)，由縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的終審部門進(jìn)行終審。2.終審人員對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行全面審查，確保審核結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.根據(jù)終審結(jié)果，確定報(bào)銷金額，并通知村衛(wèi)生室。（五）報(bào)銷支付1.縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)終審結(jié)果，將報(bào)銷費(fèi)用支付至村衛(wèi)生室。2.村衛(wèi)生室收到報(bào)銷款項(xiàng)后，應(yīng)及時(shí)通知患者前來(lái)領(lǐng)取。五、審核要點(diǎn)（一）藥品審核1.藥品是否在報(bào)銷目錄范圍內(nèi)，是否存在超目錄用藥。2.藥品的數(shù)量、單價(jià)是否與處方、發(fā)票一致，是否存在多開、虛開藥品的情況。3.藥品的用法用量是否符合臨床診療規(guī)范。（二）診療費(fèi)用審核1.一般診療費(fèi)的收取是否符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。2.檢查項(xiàng)目是否必要，檢查結(jié)果是否與診斷相符。3.治療費(fèi)用是否合理，是否存在過度治療的情況。（三）醫(yī)用耗材審核1.醫(yī)用耗材的使用是否與診療項(xiàng)目相關(guān)。2.耗材的規(guī)格、型號(hào)是否與實(shí)際使用一致，數(shù)量是否合理。（四）報(bào)銷憑證審核1.發(fā)票是否真實(shí)有效，是否存在偽造、篡改的情況。2.處方書寫是否規(guī)范，醫(yī)生簽字是否真實(shí)。3.費(fèi)用清單是否準(zhǔn)確、完整，與發(fā)票、處方是否一致。六、違規(guī)處理（一）對(duì)村衛(wèi)生室的處理1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)報(bào)銷行為，責(zé)令村衛(wèi)生室限期整改。2.追回違規(guī)報(bào)銷的費(fèi)用，并按照違規(guī)金額的一定比例處以罰款。3.情節(jié)嚴(yán)重的，暫停村衛(wèi)生室的報(bào)銷資格，直至整改合格。（二）對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的處理1.對(duì)違規(guī)開具處方、參與虛假報(bào)銷的鄉(xiāng)村醫(yī)生，進(jìn)行批評(píng)教育。2.情節(jié)嚴(yán)重的，取消其執(zhí)業(yè)資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任。（三）其他處理對(duì)于協(xié)助村衛(wèi)生室進(jìn)行違規(guī)報(bào)銷的相關(guān)人員，依法依規(guī)進(jìn)行處理。七、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)報(bào)銷審核工作進(jìn)行檢查。2.設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，接受群眾對(duì)村衛(wèi)生室報(bào)銷違規(guī)行為的舉報(bào)。（二）外部監(jiān)督1.接受衛(wèi)生健康部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。2.配合相關(guān)部門的專項(xiàng)檢查和審計(jì)工作，及時(shí)整改發(fā)現(xiàn)的問題。八、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織村衛(wèi)生室工作人員進(jìn)行報(bào)銷審核制度及相關(guān)政策的培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、報(bào)銷政策、審核要點(diǎn)、系統(tǒng)操作等。（二）宣傳1.通過多種渠道向村衛(wèi)生室和