PAGE衛(wèi)生院風險排查制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院風險管理，有效預防、控制和消除各類風險隱患，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質量，維護衛(wèi)生院正常運營秩序，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各崗位及全體工作人員。（三）基本原則1.全面排查原則對衛(wèi)生院醫(yī)療、護理、藥劑、后勤等各個環(huán)節(jié)進行全方位、無死角的風險排查，確保不漏掉任何可能存在風險的領域。2.及時發(fā)現原則運用科學合理的排查方法和手段，及時發(fā)現潛在的風險因素，做到早發(fā)現、早預警。3.有效防控原則針對排查出的風險，制定切實可行的防控措施，降低風險發(fā)生的可能性及其危害程度。4.持續(xù)改進原則風險排查是一個動態(tài)過程，應根據衛(wèi)生院內外部環(huán)境變化及風險防控效果，不斷完善風險排查制度和防控措施，持續(xù)提升風險管理水平。二、風險排查組織與職責（一）風險管理領導小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負責人為成員的風險管理領導小組。其職責如下：1.全面領導衛(wèi)生院的風險排查工作，制定風險排查工作方針和策略。2.定期召開風險管理會議，研究解決風險排查工作中存在的重大問題。3.對風險排查結果進行審核，批準風險防控措施和整改方案。（二）風險排查工作小組由各職能科室牽頭，相關業(yè)務科室配合，成立若干風險排查工作小組。各小組職責如下：1.醫(yī)療風險排查小組由醫(yī)務科牽頭，臨床科室、護理部等參與。負責排查醫(yī)療行為、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全等方面的風險。2.護理風險排查小組由護理部牽頭，各護理單元參與。重點排查護理操作、護理管理、護理安全等環(huán)節(jié)的風險。3.藥劑風險排查小組由藥劑科牽頭，相關臨床科室配合。主要排查藥品采購、儲存、調配、使用等過程中的風險。4.后勤保障風險排查小組由后勤科牽頭，總務、設備等科室參與。負責排查水電暖供應、設備運行、物資管理等后勤保障方面的風險。5.感染防控風險排查小組由院感科牽頭，各科室參與。對醫(yī)院感染防控措施落實情況、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等進行風險排查。（三）各科室職責1.負責本科室風險的自查自糾工作，及時發(fā)現并報告本科室存在的風險隱患。依照衛(wèi)生院統(tǒng)一部署，積極配合風險排查工作小組開展相關工作。2.按照風險防控措施要求，認真落實本科室的風險防控工作，確保本科室工作安全有序進行。三、風險排查內容與方法（一）醫(yī)療風險排查1.醫(yī)療行為規(guī)范檢查醫(yī)務人員是否嚴格遵守診療規(guī)范、操作規(guī)程，有無違反臨床診療指南的行為。查看病歷書寫質量，包括病歷的完整性、準確性、及時性，有無漏記、錯記、偽造病歷等情況。2.醫(yī)療質量控制分析醫(yī)療指標完成情況，如治愈率、好轉率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等，評估醫(yī)療質量是否達標。檢查醫(yī)療質量管理制度的執(zhí)行情況，如三級查房制度、病例討論制度、會診制度等是否落實到位。3.醫(yī)療安全管理排查醫(yī)療設備的運行狀況，是否存在故障、老化等安全隱患，設備維護保養(yǎng)記錄是否齊全。檢查手術室、重癥監(jiān)護室、急診科等重點科室的安全管理措施，如消防設施是否完好、應急通道是否暢通等。評估患者安全管理情況，如患者身份識別、跌倒墜床防范、輸血安全等措施是否有效落實。排查方法：查閱病歷、檢查醫(yī)療記錄、實地查看醫(yī)療設備和科室環(huán)境、訪談醫(yī)務人員及患者等。（二）護理風險排查1.護理操作執(zhí)行檢查護理人員在各項護理操作中是否嚴格遵守操作規(guī)程，如靜脈輸液、注射、導尿、吸痰等操作是否規(guī)范。查看護理操作前的評估是否全面、準確，操作過程中的無菌觀念是否落實，操作后的觀察與記錄是否及時、準確。2.護理管理審查護理排班是否合理，有無因人員不足或安排不當導致的護理風險。檢查護理質量考核制度的執(zhí)行情況，對護理差錯、事故的分析與處理是否及時、有效。評估護理人員培訓計劃的落實情況，護理人員的業(yè)務水平和應急處理能力是否滿足工作需求。3.護理安全排查病房設施的安全性，如病床、桌椅是否牢固，衛(wèi)生間是否防滑等。檢查護理安全標識是否清晰、醒目，患者身份識別腕帶的佩戴是否準確、規(guī)范。查看護理文書書寫質量，包括護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等是否真實、完整、準確。排查方法：現場觀察護理操作、查閱護理記錄和排班表、訪談護理人員和患者、檢查病房設施等。（三）藥劑風險排查1.藥品采購審查藥品采購渠道是否合法，供應商資質是否齊全，有無從非法渠道采購藥品的情況。檢查藥品采購計劃的制定是否合理，是否存在盲目采購、積壓藥品等問題。2.藥品儲存查看藥品儲存條件是否符合要求，如溫度、濕度、避光等條件是否達標，藥品擺放是否規(guī)范。檢查藥品庫存管理情況，賬物是否相符，有無過期、變質、損壞藥品未及時處理的現象。3.藥品調配與使用檢查藥劑人員在藥品調配過程中是否嚴格遵守調配操作規(guī)程，有無錯配、漏配等情況。評估臨床用藥的合理性，是否存在濫用藥物、超劑量用藥、配伍禁忌等問題。排查方法：查閱藥品采購記錄、庫存清單、藥房調配記錄、病歷醫(yī)囑等，實地查看藥房儲存環(huán)境，訪談藥劑人員和臨床醫(yī)生。（四）后勤保障風險排查1.水電暖供應檢查水電暖設備的運行狀況，是否存在漏水、漏電、暖氣不熱等故障隱患。查看水電暖供應應急預案的制定與演練情況，工作人員對突發(fā)故障的應急處理能力。2.設備運行排查醫(yī)療設備、辦公設備等的運行維護情況，設備是否按時保養(yǎng)、維修，有無因設備故障影響正常工作的情況。評估設備操作人員的資質和培訓情況，是否熟悉設備操作規(guī)程，能否正確使用和維護設備。3.物資管理審查物資采購計劃的合理性，物資庫存是否充足，有無積壓或缺貨影響工作的情況。檢查物資出入庫管理制度的執(zhí)行情況，物資賬目是否清晰，物資的質量和有效期是否符合要求。排查方法：實地查看水電暖設備和物資倉庫，查閱設備維護記錄、物資采購與出入庫清單，訪談后勤工作人員。（五）感染防控風險排查1.消毒隔離措施檢查各科室消毒隔離制度的落實情況，如空氣消毒、物體表面消毒、醫(yī)療器械消毒滅菌等措施是否到位。查看消毒設備的運行狀況和消毒記錄，是否按規(guī)定的時間、濃度、方法進行消毒。2.醫(yī)療廢物管理排查醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉運等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)范，有無醫(yī)療廢物泄漏、流失、擴散等風險。檢查醫(yī)療廢物登記記錄是否完整，交接手續(xù)是否齊全。3.人員防護評估醫(yī)務人員在診療過程中的個人防護措施落實情況，如口罩、帽子、手套、防護服等的佩戴是否正確。查看醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，洗手設施是否完好，手衛(wèi)生宣傳教育是否到位。排查方法：現場查看科室消毒隔離情況、醫(yī)療廢物暫存點，查閱消毒記錄和醫(yī)療廢物登記，觀察醫(yī)務人員操作過程。四、風險排查周期與流程（一）排查周期1.日常排查各科室每日對本科室工作進行自查，及時發(fā)現并處理日常工作中存在的風險隱患。2.定期排查衛(wèi)生院每月組織一次全面的風險排查，由各風險排查工作小組按照分工進行排查。3.專項排查根據衛(wèi)生院工作實際和上級要求，不定期開展專項風險排查，如針對重點科室、重點環(huán)節(jié)、重大節(jié)假日等進行專項排查。（二）排查流程1.準備階段制定風險排查方案，明確排查內容、方法、人員分工和時間安排。收集相關資料，如法律法規(guī)、行業(yè)標準、管理制度、工作記錄等。準備排查所需的工具和表格，如檢查表、調查問卷等。2.實施階段各風險排查工作小組按照排查方案和分工，采用相應的排查方法進行現場檢查、資料查閱、人員訪談等工作。對排查中發(fā)現的問題進行詳細記錄，包括問題描述、發(fā)現地點、責任人、可能導致的風險等。3.評估階段對排查出的風險進行評估，分析風險發(fā)生的可能性、影響程度和風險等級。組織相關人員對風險評估結果進行討論，確定風險防控的重點和措施。4.報告階段各風險排查工作小組撰寫風險排查報告，內容包括排查基本情況、發(fā)現的問題、風險評估結果、防控措施建議等。將風險排查報告提交風險管理領導小組審核，經審核后形成衛(wèi)生院風險排查總結報告。5.整改階段根據風險排查總結報告，制定整改方案，明確整改責任部門、責任人、整改期限和整改目標。整改責任部門按照整改方案認真組織實施整改工作，定期向風險管理領導小組匯報整改進展情況。風險管理領導小組對整改情況進行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位，風險隱患得到有效消除。五、風險防控措施（一）針對醫(yī)療風險的防控措施1.加強醫(yī)務人員培訓，定期組織業(yè)務學習和技能培訓，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和風險意識。2.完善醫(yī)療質量管理制度，加強醫(yī)療質量控制，定期對醫(yī)療質量進行檢查和評估，及時發(fā)現并糾正存在的問題。3.強化醫(yī)療安全管理，加強醫(yī)療設備維護保養(yǎng)，確保設備正常運行；完善患者安全管理制度，加強患者身份識別、跌倒墜床防范等措施。（二）針對護理風險的防控措施1.規(guī)范護理操作流程，加強護理人員培訓，定期進行操作考核，確保護理操作規(guī)范、準確。2.優(yōu)化護理排班，合理安排護理人員，避免因人員不足或安排不當導致護理風險；加強護理質量考核，及時發(fā)現并處理護理差錯和事故。3.改善病房設施條件，確保病房安全；加強護理文書書寫管理，提高護理文書質量。（三）針對藥劑風險的防控措施1.嚴格藥品采購管理，選擇合法、信譽良好的供應商，規(guī)范采購流程，確保藥品質量。2.加強藥品儲存管理，按照藥品儲存要求，合理設置儲存環(huán)境，定期盤點藥品，及時處理過期、變質藥品。3.規(guī)范藥劑人員調配操作，加強臨床用藥指導，開展處方點評，促進臨床合理用藥。（四）針對后勤保障風險的防控措施1.建立健全水電暖設備維護保養(yǎng)制度，定期對設備進行檢查和維護，確保設備正常運行；制定水電暖供應應急預案，提高應急處理能力。2.加強設備管理，建立設備檔案，規(guī)范設備操作人員資質審核和培訓，定期對設備進行保養(yǎng)和維修。3.完善物資管理制度，合理制定物資采購計劃，加強物資庫存管理，確保物資供應充足且質量合格。（五）針對感染防控風險的防控措施1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，加強消毒設備管理，規(guī)范消毒操作流程，確保消毒效果；定期對消毒質量進行監(jiān)測。2.加強醫(yī)療廢物管理，規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集、暫存和轉運流程，建立醫(yī)療廢物登記制度，確保醫(yī)療廢物安全處理。3.加強醫(yī)務人員個人防護，開展手衛(wèi)生宣傳教育，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。六、風險排查結果應用（一）與績效考核掛鉤將風險排查結果納入科室和個人績效考核體系，對風險防控工作落實到位、風險隱患排查徹底、整改效果顯著的科室和個人給予獎勵；對風險防控不力、出現風險事件的科室和個人進行相應的處罰。（二）作為改進工作的依據根據風險排查結果，分析衛(wèi)生院管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)和問題，針對性地制定改進措施，完善管理制度和工作流程，持續(xù)提升衛(wèi)生院管理水平和醫(yī)療服務質量。（三）為決策提供參考風險管理領導小組根據風險排查總結報告，全面了解衛(wèi)生院面臨的風險狀況，為制定發(fā)展戰(zhàn)略、資源配置、政策制定等決策提供科學依據。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.衛(wèi)生院內部設立風險管理監(jiān)督小組，由紀檢監(jiān)察部門牽頭，定期對風險排查制度的執(zhí)行情況、風險防控措施的落實情況進行監(jiān)督檢查。2.鼓勵全體職工參與風險管理監(jiān)督，對發(fā)現的風險隱患和違規(guī)行為及時向風險管理領導小組或監(jiān)督小組報告。（二）