PAGE村衛(wèi)生室病歷管理制度一、總則1.目的為加強村衛(wèi)生室病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方合法權益，依據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合村衛(wèi)生室實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室全體醫(yī)務人員在醫(yī)療服務過程中形成的病歷資料的管理。3.病歷定義村衛(wèi)生室病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病歷的書寫1.基本要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。2.門（急）診病歷書寫門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁應當有患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史（根據(jù)主訴詢問病情）、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。3.住院病歷書寫住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉風險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號（或身份證號）、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷、病情危重情況、預后情況、醫(yī)師簽名、日期等。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。三、病歷的保管1.病歷存放村衛(wèi)生室應當建立專門的病歷存放區(qū)域，保持病歷存放環(huán)境清潔、干燥、通風，防止病歷損壞、丟失、被盜。病歷應當按照時間順序、類別等進行分類存放，便于查找和使用。2.病歷歸檔門（急）診病歷由接診醫(yī)師負責整理、歸檔，在患者診療結(jié)束后及時將病歷資料整理齊全，按照規(guī)定順序裝訂成冊，放入病歷專柜妥善保管。住院病歷應當在患者出院后24小時內(nèi)由所在科室整理、歸檔。歸檔病歷應當按照規(guī)定的質(zhì)量要求進行檢查、驗收，確保病歷內(nèi)容完整、準確、規(guī)范。3.病歷借閱村衛(wèi)生室內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病歷時，應當填寫病歷借閱申請表，經(jīng)所在科室負責人批準后，到病歷管理人員處辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應當在規(guī)定時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。村衛(wèi)生室以外的單位或個人因工作需要查閱、復印病歷時，應當持有單位介紹信及本人有效身份證明，經(jīng)村衛(wèi)生室負責人批準后，方可查閱、復印病歷。查閱、復印病歷應當按照規(guī)定收取費用。借閱、查閱、復印病歷應當嚴格遵守保密制度，不得泄露患者隱私。四、病歷的質(zhì)量控制1.質(zhì)量檢查村衛(wèi)生室應當定期對病歷質(zhì)量進行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性、及時性等。質(zhì)量檢查應當采用隨機抽樣的方法，每月至少對[X]份病歷進行檢查，并填寫病歷質(zhì)量檢查表。2.問題反饋與整改對檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量問題，應當及時向相關醫(yī)務人員反饋，并提出整改意見。醫(yī)務人員應當針對反饋的問題進行認真整改，在規(guī)定時間內(nèi)將整改情況報告科室負責人。3.質(zhì)量考核村衛(wèi)生室應當建立病歷質(zhì)量考核制度，將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務人員績效考核內(nèi)容。對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務人員給予表彰和獎勵，對病歷質(zhì)量不符合要求的醫(yī)務人員進行批評教育，并按照規(guī)定進行相應處罰。五、病歷的保密與隱私保護1.保密制度村衛(wèi)生室全體醫(yī)務人員應當嚴格遵守病歷保密制度，不得泄露患者病歷信息。因工作需要查閱、使用病歷的人員，應當嚴格按照規(guī)定的范圍和程序進行操作，不得擅自擴大查閱、使用范圍。2.隱私保護措施在病歷書寫、保管、查閱、復印等過程中，應當采取必要的措施保護患者隱私，防止患者信息被非法獲取、使用或泄露。對涉及患者隱私的內(nèi)容，應當進行適當遮擋或處理，避免在公開場合暴露患者隱私信息。六、病歷的信息化管理1.信息化建設村衛(wèi)生室應當積極推進病歷信息化管理，逐步建立電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲、傳輸、查詢等功能。電子病歷系統(tǒng)應當符合國家相關標準和規(guī)范，確保病歷信息的安全、可靠、完整。2.數(shù)據(jù)安全加強電子病歷數(shù)據(jù)安全管理，采取數(shù)據(jù)備份、加密、訪問控制等措施，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞、泄露。定期對電子病歷系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)的正常運行。3.信息利用充分利用電子病歷系統(tǒng)提供的信息資源進行醫(yī)療質(zhì)量分析、醫(yī)療管理決策等工作，提高村衛(wèi)生室醫(yī)療服務水平。七、病歷的封存與啟封1.封存條件發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)患雙方當事人可以共同對病歷進行封存。封存的病歷應當是原件，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。2.封存程序醫(yī)患雙方當事人應當共同在場，對病歷進行封存。封存病歷應當使用專用封條，并在封條上注明日期、病歷名稱、病歷頁數(shù)等信息，雙方當事人在封條上簽字或蓋章。對電子病歷進行封存時，應當按照規(guī)定的程序進行操作，確保電子病歷數(shù)據(jù)的完整性和保密性。