PAGE衛(wèi)生部病歷歸檔制度一、總則（一）目的為加強病歷管理，規(guī)范病歷歸檔工作，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生部直屬及下屬各級各類醫(yī)療機構(gòu)（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）的病歷歸檔管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷歸檔工作合法合規(guī)。2.真實完整原則：病歷記錄應(yīng)真實反映患者病情及診療過程，保證病歷資料的完整性，不得擅自修改、隱匿、偽造或銷毀病歷。3.及時歸檔原則：診療活動結(jié)束后，應(yīng)按照規(guī)定及時將病歷歸檔，便于醫(yī)療信息的查詢、統(tǒng)計和分析。4.安全保密原則：妥善保管病歷，防止病歷丟失、損壞和泄露，保護患者隱私。二、病歷的分類與編號（一）病歷分類1.住院病歷：包括住院病案首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗檢查報告、手術(shù)及麻醉記錄、護理記錄等。2.門診病歷：涵蓋初診病歷、復(fù)診病歷、檢查檢驗申請單等。（二）病歷編號1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立統(tǒng)一的病歷編號系統(tǒng)，確保每一份病歷都有唯一的標(biāo)識。2.病歷編號應(yīng)包含醫(yī)療機構(gòu)代碼、年份、月份、流水號等信息，便于識別和管理。3.新建立的病歷在生成時應(yīng)立即賦予唯一的編號，并在病歷的各個頁面上準(zhǔn)確標(biāo)注。三、病歷的書寫與質(zhì)量控制（一）書寫要求1.病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄，急診病歷應(yīng)在接診后及時完成。3.病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）質(zhì)量控制1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度，定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估。2.成立病歷質(zhì)量控制小組，成員包括臨床科室主任、醫(yī)療質(zhì)量管理部門人員等，負(fù)責(zé)對病歷書寫質(zhì)量進行監(jiān)督和指導(dǎo)。3.對發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量問題應(yīng)及時反饋給責(zé)任科室和責(zé)任人，并要求限期整改。對不符合質(zhì)量要求的病歷，不得歸檔。4.將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，激勵醫(yī)務(wù)人員提高病歷書寫質(zhì)量。四、病歷的收集與整理（一）收集要求1.臨床科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的收集工作，確保病歷在診療活動結(jié)束后及時回收。2.收集病歷應(yīng)包括住院病歷的全部資料和門診病歷的相關(guān)資料，不得遺漏。3.對出院病歷，應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)收集完畢；對門診病歷，應(yīng)在診療活動結(jié)束后及時收集。（二）整理規(guī)范1.病歷收集后，應(yīng)按照病歷的類別和時間順序進行整理。2.去除病歷中的金屬物，如訂書釘、回形針等。3.將病歷資料按順序排列，住院病歷一般順序為：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄醫(yī)療廢物處理記錄、病理資料、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。門診病歷順序為：初診病歷、復(fù)診病歷、檢查檢驗申請單等。4.對破損或不完整的病歷，應(yīng)及時進行修補和補充。五、病歷的歸檔流程（一）初步審核1.病歷收集整理后，由科室病歷管理人員對病歷進行初步審核，檢查病歷的完整性、書寫質(zhì)量等。2.審核內(nèi)容包括病歷資料是否齊全、各項記錄是否規(guī)范、簽字是否完整等。對不符合要求的病歷，應(yīng)及時返回責(zé)任醫(yī)生進行修改補充。（二）科室歸檔1.經(jīng)初步審核合格的病歷，由科室病歷管理人員按照規(guī)定的格式和順序進行裝訂，并在病歷封面加蓋科室印章。2.科室應(yīng)建立病歷歸檔登記本，記錄病歷歸檔的日期、病歷號、患者姓名等信息，便于查詢和統(tǒng)計。3.將裝訂好的病歷按照年度、月份、科室順序存放于科室病歷柜中，妥善保管。（三）集中歸檔1.各科室應(yīng)定期（每月或每季度）將歸檔的病歷移交至醫(yī)院病案管理部門。2.病案管理部門在接收科室移交的病歷時，應(yīng)再次進行審核，檢查病歷是否符合歸檔要求。3.對審核合格的病歷，按照醫(yī)院制定的歸檔方案進行分類、編號、上架存儲。醫(yī)院應(yīng)建立病案庫，配備必要的存儲設(shè)備，確保病歷的安全保存。4.病案管理部門應(yīng)建立病歷歸檔總登記本，詳細(xì)記錄病歷的歸檔情況，包括科室、病歷號、患者姓名、歸檔日期等信息。六、病歷的借閱與復(fù)?。ㄒ唬┙栝喴?guī)定1.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷時，應(yīng)填寫借閱申請表，注明借閱目的、病歷號、患者姓名等信息，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.病案管理部門應(yīng)對借閱申請表進行審核，對符合借閱條件的，予以登記并發(fā)放病歷。借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。借閱結(jié)束后，應(yīng)及時歸還病案管理部門。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷借閱情況進行清查，防止病歷丟失或損壞。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險機構(gòu)、公安司法機關(guān)等因需要復(fù)印病歷時，應(yīng)填寫復(fù)印申請表，提交相關(guān)證明材料。2.病案管理部門應(yīng)對復(fù)印申請表及證明材料進行審核，對符合復(fù)印條件的，予以登記并按照規(guī)定復(fù)印病歷資料。3.復(fù)印的病歷資料應(yīng)加蓋病案管理部門印章，并注明復(fù)印日期、復(fù)印頁數(shù)等信息。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定收取病歷復(fù)印費用，并出具收費票據(jù)。七、病歷的保管與維護（一）保管要求1.病案管理部門應(yīng)設(shè)置專門的病案庫，保持病案庫環(huán)境整潔、通風(fēng)良好、溫度適宜（[具體溫度范圍]）、濕度適宜（[具體濕度范圍]）。2.病歷應(yīng)按照年份、科室、病歷號順序上架存放，便于查找和管理。3.建立病歷索引系統(tǒng)，方便快速檢索病歷信息。病歷索引應(yīng)包括病歷號、患者姓名、性別、年齡、科室、入院日期、出院日期等內(nèi)容。4.對電子病歷，應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定進行存儲和管理，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全、完整和可追溯。（二）維護措施1.定期對病歷進行檢查，查看病歷是否有破損、褪色等情況。對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時進行處理，如修補破損病歷、更換褪色紙張等。2.按照國家規(guī)定的病歷保存期限，妥善保管病歷。住院病歷保存期限不得少于[X]年，門診病歷保存期限不得少于[X]年。3.對超過保存期限的病歷，應(yīng)按照規(guī)定進行銷毀處理。銷毀病歷應(yīng)填寫銷毀申請表，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在病案管理部門和相關(guān)部門人員的監(jiān)督下進行銷毀，并做好銷毀記錄。4.加強病案庫的安全防范措施，配備防火、防盜、防潮、防蟲等設(shè)備，確保病歷的安全保存。八、病歷的統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷統(tǒng)計制度，定期對病歷進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計內(nèi)容包括病歷數(shù)量、病種分布、治療效果、住院天數(shù)、費用情況等。2.對重點疾病、疑難病癥的病歷進行專項統(tǒng)計分析，為醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床科研等提供數(shù)據(jù)支持。（二）分析方法1.運用統(tǒng)計學(xué)方法對病歷數(shù)據(jù)進行分析，如描述性統(tǒng)計分析、相關(guān)性分析、趨勢分析等。通過分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中的問題和不足，提出改進措施和建議。2.定期召開病歷統(tǒng)計分析會議，由病案管理部門匯報病歷統(tǒng)計分析結(jié)果，各臨床科室、醫(yī)療質(zhì)量管理部門等共同參與討論，制定針對性的改進方案。3.將病歷統(tǒng)計分析結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量報告體系，向醫(yī)院管理層和相關(guān)部門反饋，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。九、病歷的質(zhì)量考核與獎懲（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，從病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等方面進行量化考核。2.明確各項考核指標(biāo)的分值和扣分標(biāo)準(zhǔn)，如病歷缺項、記錄錯誤、書寫不規(guī)范等情況應(yīng)扣除相應(yīng)分值。（二）獎懲措施1.將病歷質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科