PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保崗位制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的各崗位。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，依法履行醫(yī)保服務(wù)職責(zé)。2.誠(chéng)實(shí)守信原則：誠(chéng)實(shí)守信，如實(shí)提供醫(yī)保服務(wù)，不得欺詐騙保。3.優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則：以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。4.保障基金安全原則：確保醫(yī)保基金安全，防止基金流失。二、崗位設(shè)置與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成由衛(wèi)生院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。2.職責(zé)（1）全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作計(jì)劃和目標(biāo)。（2）定期召開(kāi)醫(yī)保管理工作會(huì)議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問(wèn)題。（3）監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理。（二）醫(yī)保辦1.人員配備設(shè)主任1名，工作人員若干。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，制定本院醫(yī)保管理制度和操作流程。（2）組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高工作人員醫(yī)保政策水平。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時(shí)。（4）審核醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（5）受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報(bào)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保糾紛。（三）臨床科室醫(yī)保管理員1.人員配備各臨床科室設(shè)醫(yī)保管理員1名。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳和解釋工作。（2）協(xié)助醫(yī)保辦審核本科室醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)，確保報(bào)銷(xiāo)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。（3）收集本科室參保人員的意見(jiàn)和建議，及時(shí)反饋給醫(yī)保辦。（4）配合醫(yī)保辦開(kāi)展醫(yī)保自查自糾工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。（四）收費(fèi)處醫(yī)保窗口工作人員1.人員配備設(shè)醫(yī)保窗口工作人員若干。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)參保人員醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)政策。（2）向參保人員宣傳醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策和流程，解答參保人員的疑問(wèn)。（3）協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保信息的收集和整理工作。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）就醫(yī)服務(wù)1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，為參保人員提供合理、規(guī)范的診療服務(wù)。2.認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息，確保人證相符。3.按照醫(yī)保目錄范圍合理用藥、合理診療，不得超目錄范圍收費(fèi)。（二）費(fèi)用結(jié)算1.準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ藛T醫(yī)保信息，確保醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用準(zhǔn)確無(wú)誤。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，及時(shí)為參保人員辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。3.妥善保管醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)和相關(guān)資料，以備醫(yī)保部門(mén)核查。（三）信息管理1.嚴(yán)格遵守醫(yī)保信息安全管理規(guī)定，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.不得擅自修改、刪除醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保信息真實(shí)、完整。3.定期備份醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失。四、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理（一）報(bào)銷(xiāo)范圍嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄范圍執(zhí)行，確保參保人員的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用符合政策規(guī)定。（二）報(bào)銷(xiāo)流程1.參保人員就醫(yī)時(shí)，持醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證在收費(fèi)處掛號(hào)、繳費(fèi)。2.臨床科室醫(yī)生根據(jù)參保人員病情進(jìn)行合理診療，開(kāi)具處方、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單等。3.收費(fèi)處醫(yī)保窗口工作人員在結(jié)算費(fèi)用時(shí)，按照醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)計(jì)算，并收取參保人員個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。4.醫(yī)保辦定期對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后將報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用撥付給收費(fèi)處醫(yī)保窗口。（三）報(bào)銷(xiāo)審核1.醫(yī)保辦工作人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括參保人員身份信息、就醫(yī)記錄、費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷(xiāo)政策等。2.對(duì)初審?fù)ㄟ^(guò)的報(bào)銷(xiāo)單據(jù)進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)后提交醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批。3.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)報(bào)銷(xiāo)單據(jù)進(jìn)行終審，終審?fù)ㄟ^(guò)后予以報(bào)銷(xiāo)。（四）報(bào)銷(xiāo)結(jié)算1.醫(yī)保辦定期與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算時(shí)提供準(zhǔn)確的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)和相關(guān)資料。2.醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后，將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用撥付至衛(wèi)生院賬戶(hù)。3.衛(wèi)生院財(cái)務(wù)部門(mén)按照規(guī)定將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用支付給參保人員或相關(guān)科室。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保辦定期對(duì)本院醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.各臨床科室醫(yī)保管理員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保服務(wù)的日常監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)保辦。3.衛(wèi)生院設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話(huà)和郵箱，接受參保人員的投訴和舉報(bào)。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保服務(wù)相關(guān)資料。2.對(duì)醫(yī)保部門(mén)提出的整改意見(jiàn)，及時(shí)制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。六、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.超目錄范圍用藥、診療、收費(fèi)。2.掛床住院、分解住院。3.虛開(kāi)、多開(kāi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)。4.冒用參保人員身份就醫(yī)。5.其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）處理措施1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保辦及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.對(duì)違規(guī)行為較輕的工作人員，給予批評(píng)教育、責(zé)令整改等處理。3.對(duì)違規(guī)行為較重的工作人員，按照衛(wèi)生院相關(guān)規(guī)定給予警告、罰款、扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金等處理。4.對(duì)違規(guī)行為嚴(yán)重的工作人員，依法依規(guī)解除勞動(dòng)合同，并追究相關(guān)責(zé)任。七、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高工作人員醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等多種形式。（二）宣傳1.通過(guò)醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號(hào)等多種渠道，向參保人員宣傳醫(yī)保政策和報(bào)銷(xiāo)流程。