PAGE衛(wèi)生院行政巡查制度匯編一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院行政管理，規(guī)范行政行為，提高工作效率，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作依法依規(guī)、高效有序運(yùn)行，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，特制定本行政巡查制度匯編。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括行政管理人員、醫(yī)護(hù)人員、后勤保障人員等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及衛(wèi)生院各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行巡查。2.客觀公正原則：巡查過程中應(yīng)實(shí)事求是，客觀公正地反映問題，不偏袒、不隱瞞。3.注重實(shí)效原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，注重巡查結(jié)果的實(shí)際應(yīng)用，推動(dòng)衛(wèi)生院工作持續(xù)改進(jìn)。4.預(yù)防為主原則：通過定期巡查和不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問題，采取有效措施加以預(yù)防和糾正。二、巡查組織與職責(zé)（一）巡查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的巡查領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃巡查工作，審定巡查計(jì)劃、巡查報(bào)告，研究解決巡查工作中的重大問題。（二）巡查工作小組由各職能科室業(yè)務(wù)骨干組成巡查工作小組，負(fù)責(zé)具體實(shí)施巡查工作。巡查工作小組應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉衛(wèi)生院各項(xiàng)工作流程和規(guī)章制度。其職責(zé)包括：1.制定詳細(xì)的巡查方案，明確巡查內(nèi)容、方法、步驟和時(shí)間安排。2.按照巡查方案開展現(xiàn)場巡查，通過查閱資料、實(shí)地查看、人員訪談等方式，全面收集相關(guān)信息。3.對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，分析問題產(chǎn)生的原因，提出整改建議，并形成巡查報(bào)告。4.跟蹤督促整改落實(shí)情況，對整改效果進(jìn)行評估。三、巡查內(nèi)容（一）行政管理1.組織建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)班子配備是否合理，職責(zé)分工是否明確。黨組織建設(shè)情況，是否充分發(fā)揮黨組織的領(lǐng)導(dǎo)核心作用?？剖以O(shè)置是否科學(xué)合理，人員配備是否滿足工作需要。2.制度執(zhí)行情況各項(xiàng)行政管理制度是否健全，是否涵蓋衛(wèi)生院工作的各個(gè)方面。工作人員對各項(xiàng)制度的知曉程度和執(zhí)行情況。制度執(zhí)行過程中的監(jiān)督檢查機(jī)制是否完善，對違反制度的行為是否及時(shí)進(jìn)行糾正和處理。3.工作紀(jì)律考勤制度執(zhí)行情況，有無遲到、早退、曠工現(xiàn)象。工作期間的工作態(tài)度和工作效率，是否存在敷衍塞責(zé)、推諉扯皮等行為。工作人員遵守職業(yè)道德和廉潔自律規(guī)定的情況。4.會(huì)議及文件管理是否嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)議制度，會(huì)議組織是否規(guī)范，會(huì)議記錄是否完整。文件收發(fā)、傳閱、歸檔等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，文件處理是否及時(shí)、準(zhǔn)確。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理1.醫(yī)療核心制度落實(shí)情況首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況。對違反醫(yī)療核心制度的行為是否有相應(yīng)的處理措施。2.醫(yī)療安全管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估與防控措施落實(shí)情況，是否對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并采取有效的防范措施。醫(yī)療糾紛處理機(jī)制是否健全，對已發(fā)生的醫(yī)療糾紛是否及時(shí)妥善處理。醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與監(jiān)測制度執(zhí)行情況，是否及時(shí)上報(bào)并分析處理醫(yī)療安全不良事件。3.醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制體系是否完善，是否定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查、評估和分析工作。病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況、合理用藥情況等是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。對醫(yī)療質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人是否進(jìn)行督促整改。（三）護(hù)理管理1.護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理質(zhì)量管理制度是否健全，護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)是否明確?；A(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況，護(hù)理操作是否規(guī)范。護(hù)理文書書寫質(zhì)量，是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.護(hù)理安全管理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估與防范措施落實(shí)情況，是否對護(hù)理工作中的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別和評估，并采取相應(yīng)的防范措施。護(hù)理差錯(cuò)事故的預(yù)防與處理機(jī)制是否完善，對發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)事故是否及時(shí)上報(bào)并分析處理?；颊呱矸葑R別、用藥安全、輸血安全等護(hù)理安全制度執(zhí)行情況。3.護(hù)理人員培訓(xùn)與發(fā)展護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃制定與執(zhí)行情況，是否定期組織護(hù)理人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技能考核。護(hù)理人員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃是否明確，是否為護(hù)理人員提供晉升機(jī)會(huì)和職業(yè)發(fā)展支持。（四）藥事管理1.藥品采購與供應(yīng)藥品采購渠道是否合法，是否嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中采購制度。藥品庫存管理是否規(guī)范，藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，藥品出入庫記錄是否完整。藥品供應(yīng)是否及時(shí)，能否滿足臨床用藥需求。2.藥品質(zhì)量管理藥品質(zhì)量驗(yàn)收制度執(zhí)行情況，是否對購進(jìn)藥品進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量驗(yàn)收。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報(bào)告制度落實(shí)情況，是否及時(shí)收集、上報(bào)藥品不良反應(yīng)信息。特殊藥品管理是否符合相關(guān)規(guī)定，有無專人負(fù)責(zé)、專柜存放、專用賬冊等。3.合理用藥管理臨床藥師參與臨床藥物治療情況，是否對臨床用藥進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)測?？咕幬锖侠硎褂霉芾碇贫葓?zhí)行情況，抗菌藥物的使用是否符合指征，是否存在濫用現(xiàn)象。處方點(diǎn)評制度落實(shí)情況，是否定期對處方進(jìn)行點(diǎn)評，對不合理處方是否及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。（五）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)制度執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度是否健全，財(cái)務(wù)審批流程是否規(guī)范。財(cái)務(wù)人員崗位職責(zé)是否明確，是否嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)紀(jì)律。2.預(yù)算管理預(yù)算編制是否科學(xué)合理，是否與衛(wèi)生院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃相匹配。預(yù)算執(zhí)行情況監(jiān)控是否及時(shí)，對預(yù)算執(zhí)行偏差是否進(jìn)行分析和調(diào)整。3.資產(chǎn)管理固定資產(chǎn)管理制度執(zhí)行情況，固定資產(chǎn)的購置、驗(yàn)收、登記、保管、使用、處置等環(huán)節(jié)是否規(guī)范。流動(dòng)資產(chǎn)的管理情況，庫存現(xiàn)金、銀行存款、應(yīng)收賬款等是否安全、完整。4.成本核算與控制成本核算制度是否建立，成本核算方法是否科學(xué)合理。是否采取有效措施控制醫(yī)療成本，提高資金使用效益。（六）后勤管理1.總務(wù)管理衛(wèi)生院環(huán)境整潔衛(wèi)生情況，包括室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生、綠化養(yǎng)護(hù)等。水電暖等基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的維護(hù)與管理情況，是否定期進(jìn)行檢查和維修，確保正常運(yùn)行。物資采購與管理是否規(guī)范，物資庫存是否合理，物資發(fā)放是否嚴(yán)格登記。2.設(shè)備管理醫(yī)療設(shè)備管理制度執(zhí)行情況，設(shè)備的購置、驗(yàn)收、安裝、調(diào)試、使用、維護(hù)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定。設(shè)備檔案管理是否完善，設(shè)備運(yùn)行記錄是否完整。設(shè)備操作人員是否經(jīng)過培訓(xùn)，是否持證上崗。3.食堂管理食堂衛(wèi)生管理制度執(zhí)行情況，食品采購、加工、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。食堂飯菜質(zhì)量和價(jià)格是否合理，能否滿足職工和患者的需求。食堂工作人員的健康狀況和個(gè)人衛(wèi)生情況。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：每[X]月組織一次全面巡查，對衛(wèi)生院各部門、各科室進(jìn)行系統(tǒng)檢查。2.不定期抽查：根據(jù)工作需要，不定期對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)問題進(jìn)行抽查。3.專項(xiàng)巡查：針對衛(wèi)生院某一時(shí)期的重點(diǎn)工作或突出問題，開展專項(xiàng)巡查，如醫(yī)療安全專項(xiàng)巡查、醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)巡查等。4.交叉巡查：組織不同科室之間進(jìn)行交叉巡查，促進(jìn)相互學(xué)習(xí)和交流，發(fā)現(xiàn)問題更加全面客觀。（二）巡查頻率1.行政管理方面，每月至少巡查一次。2.醫(yī)療質(zhì)量管理方面，每季度至少巡查一次。3.護(hù)理管理方面，每季度至少巡查一次。4.藥事管理方面，每季度至少巡查一次。5.財(cái)務(wù)管理方面，每半年至少巡查一次。6.后勤管理方面，每月至少巡查一次。五、巡查程序（一）巡查準(zhǔn)備1.制定巡查方案：明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方法、時(shí)間安排和人員分工等。2.組建巡查工作小組：根據(jù)巡查任務(wù)，挑選具備相應(yīng)專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)的人員組成巡查工作小組。3.收集相關(guān)資料：收集被巡查部門或科室的基本情況、規(guī)章制度、工作記錄等資料，為巡查工作提供參考。（二）巡查實(shí)施1.首次會(huì)議：巡查工作小組進(jìn)駐被巡查部門或科室后，召開首次會(huì)議，介紹巡查目的、范圍、方法和時(shí)間安排，說明巡查工作的紀(jì)律和要求。2.現(xiàn)場巡查：通過查閱資料、實(shí)地查看、人員訪談等方式，對巡查內(nèi)容進(jìn)行全面檢查。巡查過程中要認(rèn)真做好記錄，收集相關(guān)證據(jù)。3.溝通交流：巡查過程中要與被巡查部門或科室的工作人員保持良好的溝通交流，及時(shí)了解情況，聽取意見和建議。4.末次會(huì)議：巡查結(jié)束后，召開末次會(huì)議，向被巡查部門或科室反饋巡查情況，提出整改意見和建議。被巡查部門或科室負(fù)責(zé)人要對巡查反饋情況進(jìn)行表態(tài)發(fā)言。（三）巡查報(bào)告1.巡查工作小組對巡查情況進(jìn)行整理和分析，撰寫巡查報(bào)告。巡查報(bào)告應(yīng)包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等內(nèi)容。2.巡查報(bào)告經(jīng)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組審定后，印發(fā)給被巡查部門或科室，并抄送衛(wèi)生院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和職能科室。（四）整改落實(shí)1.被巡查部門或科室收到巡查報(bào)告后，應(yīng)針對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定詳細(xì)的整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。2.整改方案報(bào)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組備案后，認(rèn)真組織實(shí)施整改。整改過程中要定期向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改情況。巡查領(lǐng)導(dǎo)小組要對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改工作落實(shí)到位。3.整改完成后，被巡查部門或科室要向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組提交整改報(bào)告。巡查領(lǐng)導(dǎo)小組組織對整改效果進(jìn)行評估驗(yàn)收。對整改不力的部門或科室，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任。六、巡查結(jié)果運(yùn)用（一）與績效考核掛鉤將巡查結(jié)果納入衛(wèi)生院工作人員績效考核體系，對巡查中表現(xiàn)優(yōu)秀的部門或個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題較多、整改不力的部門或個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰，如扣發(fā)績效獎(jiǎng)金、取消評優(yōu)資格等。（二）作為干部任用和晉升的參考在干部任用和晉升過程中，將巡查結(jié)果作為重要的參考依據(jù)。對在巡查中表現(xiàn)突出、工作業(yè)績優(yōu)秀的干部，在同等條件下優(yōu)先考慮任用和晉升；對存在問題較多