PAGE衛(wèi)生部電子病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生部電子病歷管理，規(guī)范電子病歷的書寫、使用、保存等行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生部直屬及下屬各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動中生成的電子病歷。（三）定義本制度所稱電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸、重現(xiàn)和檢索的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。（四）基本原則1.合法性原則：電子病歷的管理應(yīng)符合國家法律法規(guī)的要求，確保電子病歷的合法性、真實(shí)性、完整性和安全性。2.規(guī)范性原則：電子病歷的書寫、格式、內(nèi)容等應(yīng)符合衛(wèi)生部制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，保證電子病歷的規(guī)范性和一致性。3.安全性原則：建立健全電子病歷安全管理制度，采取有效技術(shù)手段，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全，防止電子病歷數(shù)據(jù)被篡改、丟失、泄露等。4.共享性原則：促進(jìn)電子病歷的共享和交換，提高醫(yī)療服務(wù)效率，為患者提供連續(xù)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。二、電子病歷的創(chuàng)建與書寫（一）系統(tǒng)要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)可的電子病歷系統(tǒng)，確保系統(tǒng)功能滿足電子病歷管理的需求。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的用戶認(rèn)證和授權(quán)機(jī)制，確保只有授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員才能訪問和書寫電子病歷。（二）書寫要求1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真書寫電子病歷。電子病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.電子病歷應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.電子病歷錄入應(yīng)及時，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進(jìn)行錄入，不得事后補(bǔ)錄或修改。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫電子病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4.電子病歷中的各項(xiàng)記錄應(yīng)注明書寫時間，采用24小時制。記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。（三）審核與修改1.電子病歷錄入完成后，應(yīng)由上級醫(yī)師或具有審核權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。審核通過后，審核人應(yīng)簽署審核意見和姓名。2.電子病歷一經(jīng)審核，不得隨意修改。如確需修改，應(yīng)在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行修改操作，并注明修改時間、修改人及修改原因。修改痕跡應(yīng)予以保留，以便追溯。三、電子病歷的使用與權(quán)限管理（一）使用權(quán)限1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)和工作需要，授予相應(yīng)的電子病歷使用權(quán)限。使用權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行設(shè)置，確保醫(yī)務(wù)人員只能訪問和使用其權(quán)限范圍內(nèi)的電子病歷。2.電子病歷的使用權(quán)限分為查閱、書寫、審核、打印、復(fù)制等。不同權(quán)限的設(shè)置應(yīng)符合醫(yī)療管理的要求，防止電子病歷的不當(dāng)使用。（二）使用規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷時，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，不得擅自更改系統(tǒng)設(shè)置和數(shù)據(jù)。2.電子病歷的使用應(yīng)遵循醫(yī)療保密原則，保護(hù)患者隱私。未經(jīng)患者授權(quán)，醫(yī)務(wù)人員不得向他人泄露患者的電子病歷信息。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對電子病歷使用情況的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常使用行為。（三）權(quán)限變更與管理1.醫(yī)務(wù)人員因工作崗位變動、離職等原因，其電子病歷使用權(quán)限應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)整或注銷。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員的電子病歷使用權(quán)限進(jìn)行審核和清理，確保權(quán)限設(shè)置合理、有效。四、電子病歷的存儲與備份（一）存儲要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專門的電子病歷存儲服務(wù)器，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全存儲。存儲服務(wù)器應(yīng)具備冗余備份、數(shù)據(jù)加密等功能，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。2.電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)按照規(guī)定的存儲期限進(jìn)行保存，一般不少于15年。存儲期限屆滿后，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善處理。（二）備份管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定電子病歷備份策略，定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在與主服務(wù)器分離的存儲設(shè)備上，并異地存放。2.備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和恢復(fù)測試，確保備份數(shù)據(jù)的可用性和完整性。如發(fā)現(xiàn)備份數(shù)據(jù)存在問題，應(yīng)及時進(jìn)行修復(fù)和重新備份。（三）存儲安全1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對電子病歷存儲服務(wù)器的安全管理，設(shè)置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全防護(hù)措施，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。2.對存儲電子病歷數(shù)據(jù)的服務(wù)器和存儲設(shè)備應(yīng)進(jìn)行定期維護(hù)和檢查，確保設(shè)備正常運(yùn)行。五、電子病歷的傳輸與共享（一）傳輸要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行電子病歷傳輸時，應(yīng)遵循衛(wèi)生部制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保傳輸數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.電子病歷傳輸應(yīng)采用安全可靠的傳輸方式，如加密傳輸?shù)?，防止?shù)據(jù)在傳輸過程中被篡改或泄露。（二）共享管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，積極推進(jìn)電子病歷的共享和交換。共享電子病歷應(yīng)遵循患者授權(quán)原則，確?；颊唠[私得到保護(hù)。2.建立電子病歷共享平臺，規(guī)范共享流程和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享和協(xié)同醫(yī)療。（三）數(shù)據(jù)接口1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)接口，以便與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)進(jìn)行對接和數(shù)據(jù)交換。2.數(shù)據(jù)接口應(yīng)符合衛(wèi)生部制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)募嫒菪院鸵恢滦浴Ａ?、電子病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量監(jiān)控1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對電子病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等。2.設(shè)立專門的質(zhì)量監(jiān)控崗位或小組，負(fù)責(zé)對電子病歷質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)控和管理。對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并督促其進(jìn)行整改。（二）質(zhì)量考核1.將電子病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，對電子病歷質(zhì)量高的醫(yī)務(wù)人員給予獎勵，對質(zhì)量不符合要求的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的處罰。2.定期對醫(yī)務(wù)人員的電子病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行排名和公示，并與職稱晉升、崗位聘任等掛鉤。（三）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控和考核結(jié)果，分析存在的問題，制定針對性的改進(jìn)措施，不斷提高電子病歷質(zhì)量。2.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高其電子病歷書寫水平和質(zhì)量意識。七、電子病歷的安全與保密（一）安全管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全電子病歷安全管理制度，明確安全管理責(zé)任，采取有效技術(shù)手段，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全。2.加強(qiáng)對電子病歷系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置用戶認(rèn)證、訪問控制、數(shù)據(jù)加密等安全措施，防止非法訪問、數(shù)據(jù)泄露和篡改。（二）保密措施1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，對患者的電子病歷信息予以保密。未經(jīng)患者授權(quán)，不得向他人泄露患者的電子病歷內(nèi)容。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。對違反保密規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。（三）安全事件處理1.建立電子病歷安全事件應(yīng)急預(yù)案，對可能發(fā)生的安全事件進(jìn)行預(yù)防和處置。安全事件包括網(wǎng)絡(luò)攻擊、數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)故障等。2.一旦發(fā)生安全事件，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取措施進(jìn)行應(yīng)急處理，及時恢復(fù)系統(tǒng)正常運(yùn)行，并向上級主管部門報告。八、電子病歷的法律責(zé)任（一）法律依據(jù)電子病歷的管理應(yīng)符合《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的要求。（二）責(zé)任界定1.醫(yī)務(wù)人員在電子病歷書寫、使用、管理過程中，如違反法律法規(guī)和本制度規(guī)定，導(dǎo)致電子病歷出現(xiàn)問題，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因電子病歷管理不善，造成患者權(quán)益受損或