PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療文書質(zhì)控制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療文書質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療文書書寫、審核、歸檔等流程，提高醫(yī)療文書質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及涉及醫(yī)療文書管理的相關(guān)部門。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，確保醫(yī)療文書的合法性、規(guī)范性。客觀真實(shí)原則：醫(yī)療文書應(yīng)如實(shí)記錄患者病情、診療過程、醫(yī)療結(jié)果等信息，不得偽造、篡改。準(zhǔn)確完整原則：內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，項目齊全完整，避免遺漏重要信息。及時有效原則：按照規(guī)定的時間及時書寫、審核、歸檔醫(yī)療文書，保證其時效性和有效性。二、醫(yī)療文書分類及書寫規(guī)范1.病歷住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫時，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，包括患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確，體現(xiàn)病情變化、診療措施及效果評估等。主治醫(yī)師應(yīng)至少2天書寫一次病程記錄，對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由術(shù)者或第一助手書寫，上級醫(yī)師審核簽名。出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。門診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師及時書寫，包括患者基本信息、就診時間、癥狀、體征、初步診斷、處理意見等。對于診斷不明確的患者，應(yīng)在病歷中記錄進(jìn)一步檢查、觀察或會診等計劃。2.處方醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名、藥師審核簽名、收費(fèi)員簽名等。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。3.護(hù)理文書體溫單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及出入量、體重等信息。記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘，體溫曲線繪制應(yīng)規(guī)范。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑應(yīng)層次分明，內(nèi)容準(zhǔn)確，不得涂改。如需更改或撤銷醫(yī)囑，應(yīng)使用紅筆標(biāo)注“取消”字樣，并簽名。護(hù)理記錄單應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者的護(hù)理情況，包括病情觀察、護(hù)理措施及效果評價等。根據(jù)患者病情變化及護(hù)理級別，確定記錄頻次，一般一級護(hù)理患者至少每日記錄4次，二級護(hù)理患者至少每日記錄2次，三級護(hù)理患者至少每周記錄1次。三、醫(yī)療文書審核制度1.審核人員及職責(zé)科室內(nèi)部審核醫(yī)師書寫完成病歷后，應(yīng)由上級醫(yī)師及時進(jìn)行審核。上級醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)審核病歷書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性，對診療方案的合理性提出意見，并簽名確認(rèn)。護(hù)理文書由責(zé)任護(hù)士書寫后，由護(hù)士長或高年資護(hù)士進(jìn)行審核，確保記錄內(nèi)容符合護(hù)理規(guī)范及患者實(shí)際情況，審核后簽名。醫(yī)務(wù)科審核醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療文書進(jìn)行定期抽查審核。抽查比例不低于每月出院病歷總數(shù)的10%。審核內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、診療合理性、醫(yī)療安全等方面。對存在問題的病歷，及時反饋給相關(guān)科室，并督促整改。病案室審核病案室在病歷歸檔前，對病歷的完整性、規(guī)范性進(jìn)行最后審核。檢查病歷是否按順序排列，各項資料是否齊全，簽名是否完整等。對不符合要求的病歷，退回科室補(bǔ)充完善。2.審核流程醫(yī)師完成病歷書寫后，提交上級醫(yī)師審核，上級醫(yī)師應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成審核，并簽名?？剖覍徍撕蟮牟v定期提交醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科收到病歷后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成抽查審核，并將審核意見反饋給科室。病案室在接收科室提交的待歸檔病歷后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成歸檔前審核，對審核通過的病歷進(jìn)行歸檔，對未通過的病歷注明原因后退回科室。3.審核反饋與整改審核人員應(yīng)詳細(xì)記錄審核中發(fā)現(xiàn)的問題，以書面形式反饋給相關(guān)科室及醫(yī)師。科室及醫(yī)師應(yīng)針對審核意見及時進(jìn)行整改，整改完成后將整改情況書面回復(fù)審核部門。審核部門對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。四、醫(yī)療文書歸檔與保管制度1.歸檔要求住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)整理歸檔，門診病歷應(yīng)及時按序裝訂成冊。歸檔病歷應(yīng)保證資料完整，順序正確，包括住院病歷首頁、住院志、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。護(hù)理文書應(yīng)與病歷一同歸檔，按照規(guī)定的順序排列。2.保管期限住院病歷的保管期限為30年。門診病歷的保管期限為15年。涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求妥善保管，不得擅自銷毀。3.保管方式采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式進(jìn)行保管。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照年份、科室等分類存放，便于查找和管理。電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。備份存儲介質(zhì)應(yīng)異地存放，防止因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。病歷檔案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷的安全保管。五、醫(yī)療文書查閱與復(fù)印制度1.查閱規(guī)定本院醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱醫(yī)療文書的，應(yīng)填寫《醫(yī)療文書查閱申請表》，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案室查閱。查閱時應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出。查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，需按照相關(guān)法律程序進(jìn)行查閱，未經(jīng)授權(quán)，任何人不得查閱。2.復(fù)印規(guī)定患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人有權(quán)申請復(fù)印病歷。申請時應(yīng)提交有效身份證明及相關(guān)證明材料，填寫《病歷復(fù)印申請表》。復(fù)印范圍包括住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄等客觀病歷資料。病案室應(yīng)在接到申請后[X]個工作日內(nèi)完成病歷復(fù)印工作，并加蓋證明印記。復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，確保復(fù)印件清晰、完整。嚴(yán)禁任何人偽造、篡改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。六、醫(yī)療文書質(zhì)量考核制度1.考核標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的醫(yī)療文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，從病歷書寫規(guī)范、準(zhǔn)確性、完整性、及時性等方面進(jìn)行量化考核。例如，病歷格式不符合要求、錯別字、數(shù)據(jù)錯誤等按照不同程度扣分；重要內(nèi)容遺漏、病程記錄不及時等也相應(yīng)扣分。護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)包括體溫單記錄不準(zhǔn)確、醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范、護(hù)理記錄不完整等方面的扣分細(xì)則。處方考核標(biāo)準(zhǔn)涵蓋處方書寫規(guī)范、藥品使用合理性、劑量準(zhǔn)確性等方面的評分要點(diǎn)。2.考核方式采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式。定期考核每月進(jìn)行一次，對當(dāng)月歸檔的病歷及其他醫(yī)療文書進(jìn)行全面檢查考核。不定期抽查由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門組織，隨時對醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行檢查?？己巳藛T應(yīng)按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀評分，并填寫《醫(yī)療文書質(zhì)量考核表》。3.結(jié)果應(yīng)用將醫(yī)療文書質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員的績效考核、職稱晉升、評優(yōu)評先等掛鉤。對考核成績優(yōu)秀的個人或科室給予表彰和獎勵。對考核成績不合格的個人，進(jìn)行誡勉談話，要求限期整改。連續(xù)多次考核不合格的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，如扣發(fā)績效獎金、暫停執(zhí)業(yè)活動等。七、醫(yī)療文書安全與保密制度1.安全管理加強(qiáng)對醫(yī)療文書存儲設(shè)備的管理，定期檢查維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。嚴(yán)格限制對醫(yī)療文書存儲區(qū)域的訪問，設(shè)置門禁系統(tǒng)，只有授權(quán)人員才能進(jìn)入。對紙質(zhì)病歷的搬運(yùn)、傳遞過程要妥善保護(hù)，避免丟失、損壞或泄露。2.保密措施醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書保密制度，不得向無關(guān)人員泄露患者的醫(yī)療信息。在醫(yī)