PAGE衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)院管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生監(jiān)督所對醫(yī)院的管理，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生監(jiān)督所管轄范圍內(nèi)的各級各類醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴格依據(jù)國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)標準，對醫(yī)院進行監(jiān)督管理。2.質(zhì)量第一原則：把提高醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院管理的核心，確保醫(yī)療安全。3.患者至上原則：以患者為中心，維護患者的合法權(quán)益，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。4.持續(xù)改進原則：不斷完善醫(yī)院管理制度和流程，促進醫(yī)院管理水平的持續(xù)提升。二、醫(yī)院資質(zhì)與準入管理（一）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可1.醫(yī)院必須依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按照核準登記的診療科目開展診療活動。2.衛(wèi)生監(jiān)督所定期對醫(yī)院的執(zhí)業(yè)許可情況進行檢查，確保其合法執(zhí)業(yè)。（二）人員資質(zhì)管理1.醫(yī)院從業(yè)人員必須具備相應(yīng)的專業(yè)資格證書，并在衛(wèi)生行政部門注冊。2.衛(wèi)生監(jiān)督所對醫(yī)院人員資質(zhì)進行核查，嚴禁非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。（三）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入1.醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，必須經(jīng)過充分論證，并向衛(wèi)生監(jiān)督所備案。2.衛(wèi)生監(jiān)督所對新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展進行監(jiān)督，確保其符合醫(yī)療安全和質(zhì)量要求。三、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理組織1.醫(yī)院應(yīng)建立健全質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、科室質(zhì)量管理小組等。2.質(zhì)量管理組織負責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量管理制度、質(zhì)量目標，并組織實施和監(jiān)督檢查。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制指標1.衛(wèi)生監(jiān)督所制定統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量控制指標，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)院感染率等。2.醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)療質(zhì)量控制指標進行統(tǒng)計分析，采取有效措施改進醫(yī)療質(zhì)量。（三）醫(yī)療文書管理1.醫(yī)院必須嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，書寫醫(yī)療文書。2.衛(wèi)生監(jiān)督所對醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量、完整性、準確性進行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療文書真實、客觀、準確。（四）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療風(fēng)險防范。2.衛(wèi)生監(jiān)督所對醫(yī)院醫(yī)療安全管理情況進行監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療安全隱患。四、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)療技術(shù)分級管理1.按照醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險程度、復(fù)雜程度和技術(shù)難度，對醫(yī)療技術(shù)進行分級管理。2.醫(yī)院開展不同級別醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)符合相應(yīng)的條件和要求，并向衛(wèi)生監(jiān)督所備案。（二）重點醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管1.衛(wèi)生監(jiān)督所對醫(yī)院的重點醫(yī)療技術(shù)，如手術(shù)、麻醉、輸血、內(nèi)鏡診療等，進行重點監(jiān)管。2.醫(yī)院應(yīng)制定重點醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)范開展操作。（三）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，對醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用進行評估和管理。2.衛(wèi)生監(jiān)督所對醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)督檢查，嚴禁違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)。五、醫(yī)院感染管理（一）感染管理組織1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理委員會，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作的決策和指導(dǎo)。2.科室應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，負責(zé)本科室的醫(yī)院感染管理工作。（二）感染防控措施1.醫(yī)院應(yīng)制定并落實醫(yī)院感染防控措施，包括消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等。2.衛(wèi)生監(jiān)督所對醫(yī)院感染防控措施的落實情況進行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)院感染防控工作到位。（三）感染監(jiān)測與報告1.醫(yī)院應(yīng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例。2.衛(wèi)生監(jiān)督所對醫(yī)院感染監(jiān)測與報告情況進行監(jiān)督，確保信息及時、準確上報。六、醫(yī)療服務(wù)管理（一）服務(wù)規(guī)范與流程1.醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和流程，明確各科室、各崗位的服務(wù)職責(zé)和工作流程。2.衛(wèi)生監(jiān)督所對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和流程的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，提高服務(wù)質(zhì)量。（二）患者投訴處理1.醫(yī)院應(yīng)建立患者投訴處理機制，及時受理和處理患者投訴。2.衛(wèi)生監(jiān)督所對醫(yī)院患者投訴處理情況進行監(jiān)督，維護患者的合法權(quán)益。（三）醫(yī)療費用管理1.醫(yī)院應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算流程。2.衛(wèi)生監(jiān)督所對醫(yī)院醫(yī)療費用管理情況進行監(jiān)督檢查，防止亂收費等行為。七、藥品與醫(yī)療器械管理（一）藥品管理1.醫(yī)院應(yīng)建立健全藥品管理制度，加強藥品采購、儲存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理。2.衛(wèi)生監(jiān)督所對醫(yī)院藥品管理情況進行監(jiān)督檢查，確保藥品質(zhì)量安全。（二）醫(yī)療器械管理1.醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療器械進行采購、驗收、使用、維護等管理。2.衛(wèi)生監(jiān)督所對醫(yī)院醫(yī)療器械管理情況進行監(jiān)督，防止醫(yī)療器械違規(guī)使用。八、監(jiān)督檢查與處罰（一）監(jiān)督檢查方式1.衛(wèi)生監(jiān)督所定期對醫(yī)院進行日常監(jiān)督檢查、專項監(jiān)督檢查等。2.監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場檢查、查閱資料、詢問人員等方式進行。（二）問題整改1.衛(wèi)生監(jiān)督所對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，下達整改通知書，要求醫(yī)院限期整改。2.醫(yī)院應(yīng)認真落實整改措施，按時將整改情況報告衛(wèi)生監(jiān)督所。（三）處罰措施1.對違反法律法規(guī)和行業(yè)標準的醫(yī)院，衛(wèi)生監(jiān)督所依法給予警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等處罰