PAGE衛(wèi)生室感染監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生室感染管理，有效預(yù)防和控制感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室全體工作人員及在衛(wèi)生室接受診療服務(wù)的患者。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，減少感染的發(fā)生。2.全面監(jiān)測原則：對衛(wèi)生室的各個環(huán)節(jié)進行全面監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染隱患。3.科學(xué)管理原則：運用科學(xué)的方法和手段，規(guī)范感染監(jiān)測工作。4.持續(xù)改進原則：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，不斷改進感染管理措施，提高感染防控水平。二、組織管理（一）感染管理小組成立以衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的感染管理小組。其職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)制定、修訂和完善衛(wèi)生室感染監(jiān)測制度。2.定期召開感染管理會議，分析、研究感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，解決存在的問題。3.組織開展感染防控知識培訓(xùn)和宣傳教育。4.監(jiān)督檢查感染防控措施的落實情況。（二）專（兼）職人員指定專人負(fù)責(zé)感染監(jiān)測工作，其職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)收集、整理、分析感染監(jiān)測數(shù)據(jù)。2.定期向上級主管部門和感染管理小組報告監(jiān)測結(jié)果。3.指導(dǎo)各科室開展感染防控工作。4.參與感染事件的調(diào)查和處理。三、監(jiān)測內(nèi)容（一）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.空氣監(jiān)測：每月對治療室、換藥室、手術(shù)室等重點科室進行空氣細菌培養(yǎng)，監(jiān)測空氣質(zhì)量。2.物體表面監(jiān)測：每季度對治療臺、病床、門把手等物體表面進行細菌培養(yǎng)，監(jiān)測物體表面清潔狀況。3.醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：每月對醫(yī)務(wù)人員的手進行細菌培養(yǎng)，監(jiān)測手衛(wèi)生情況。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測1.壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測：每鍋次進行工藝監(jiān)測，每周進行化學(xué)監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。2.紫外線消毒效果監(jiān)測：每半年對紫外線燈的強度進行監(jiān)測。3.消毒劑濃度監(jiān)測：每日對使用中的消毒劑濃度進行監(jiān)測。（三）醫(yī)療器械監(jiān)測1.一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)測：對購進的一次性使用無菌醫(yī)療器械進行索證、驗收，使用后進行毀形、登記。2.reusablemedicaldevices監(jiān)測：對reusablemedicaldevices進行清洗、消毒、滅菌處理后，進行性能監(jiān)測。（四）感染病例監(jiān)測1.建立感染病例報告制度，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)感染病例后，應(yīng)及時報告給專（兼）職人員。2.專（兼）職人員對感染病例進行詳細登記，分析感染原因，采取相應(yīng)的防控措施。（五）抗生素使用監(jiān)測1.定期對衛(wèi)生室抗生素使用情況進行統(tǒng)計分析，了解抗生素的使用種類、劑量、療程等。2.嚴(yán)格掌握抗生素的使用指征，避免濫用抗生素。四、監(jiān)測方法（一）日常監(jiān)測1.醫(yī)務(wù)人員在日常工作中，應(yīng)注意觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。2.各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對本科室的感染防控措施落實情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）定期監(jiān)測1.按照本制度規(guī)定的監(jiān)測內(nèi)容和頻次，定期進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)療器械監(jiān)測等。2.每月對感染病例進行匯總分析，每季度對感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行全面分析。（三）專項監(jiān)測1.在發(fā)生感染暴發(fā)、疑似感染暴發(fā)等情況時，應(yīng)及時開展專項監(jiān)測，查找感染源，采取有效的防控措施。2.根據(jù)上級主管部門的要求，開展特定項目的監(jiān)測工作。五、監(jiān)測資料的收集與分析（一）資料收集1.專（兼）職人員負(fù)責(zé)收集環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告、消毒滅菌效果監(jiān)測報告、醫(yī)療器械監(jiān)測報告、感染病例報告等監(jiān)測資料。2.各科室應(yīng)及時將本科室的感染防控相關(guān)資料報送給專（兼）職人員。（二）資料分析1.專（兼）職人員對收集到的監(jiān)測資料進行整理、歸納，運用統(tǒng)計學(xué)方法進行分析。2.分析內(nèi)容包括感染發(fā)生率、感染部位、感染病原體、危險因素等，找出存在的問題，提出改進措施。六、報告與反饋（一）報告1.專（兼）職人員應(yīng)定期向上級主管部門和感染管理小組報告感染監(jiān)測結(jié)果，報告內(nèi)容應(yīng)包括監(jiān)測數(shù)據(jù)、分析結(jié)果、存在問題及改進建議等。2.發(fā)生感染暴發(fā)、疑似感染暴發(fā)等情況時，應(yīng)在2小時內(nèi)向上級主管部門報告，并及時采取措施進行調(diào)查處理。（二）反饋1.感染管理小組根據(jù)監(jiān)測報告，及時向各科室反饋感染防控工作中存在的問題，提出整改要求。2.各科室應(yīng)根據(jù)反饋意見，制定整改措施，認(rèn)真落實整改，不斷提高感染防控水平。七、質(zhì)量控制（一）內(nèi)部質(zhì)量控制1.定期對監(jiān)測人員進行培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和監(jiān)測能力。2.對監(jiān)測方法、監(jiān)測儀器等進行定期校準(zhǔn)和維護，確保監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.對監(jiān)測資料進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。（二）外部質(zhì)量控制1.積極參加上級主管部門組織的感染監(jiān)測質(zhì)量控制考核，接受外部監(jiān)督檢查。2.與其他衛(wèi)生室或醫(yī)療機構(gòu)進行感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的比對和交流，不斷改進自身的監(jiān)測工作。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定年度感染防控知識培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.感染防控基礎(chǔ)知識，如感染的傳播途徑、預(yù)防方法等。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范等操作技能。4.感染病例的診斷、報告和處理方法。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體工作人員參加集中培訓(xùn)，邀請專家進行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的實際情況，開展針對性的培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺，提供在線學(xué)習(xí)資源，方便工作人員隨時學(xué)習(xí)。（四）教育宣傳1.在衛(wèi)生室顯著位置張貼感染防控宣傳海報，發(fā)放宣傳資料，提高患者和工作人員的感染防控意識。2.對患者進行感染防控知識教育，告知其在診療過程中應(yīng)注意的事項，如遵守醫(yī)院規(guī)章制度、配合醫(yī)務(wù)人員做好感染防控工作等。九、獎懲制度（一）獎勵對在感染防控工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。獎勵方式包括通報表揚、獎金獎勵、晉