PAGE院感關于手衛(wèi)生制度院感手衛(wèi)生制度一、總則（一）目的為有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，根據(jù)國家相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本院實際情況，特制定本手衛(wèi)生制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院全體工作人員的手衛(wèi)生行為，降低因手部接觸傳播病原體而導致醫(yī)院感染的風險，確保患者、醫(yī)護人員及其他人員的健康與安全。（二）適用范圍本制度適用于本院所有科室、部門及全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤人員、實習生、進修生等。同時，也適用于進入醫(yī)院的患者、家屬及其他外來人員。（三）相關法律法規(guī)及行業(yè)標準依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》明確規(guī)定醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行有關手衛(wèi)生的規(guī)章制度，加強手衛(wèi)生工作的管理與監(jiān)督。2.《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T3132019）是本制度制定的重要技術標準，詳細規(guī)定了醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒等具體內(nèi)容。3.《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB159822012）對手衛(wèi)生在預防醫(yī)院感染中的作用及相關指標做出了規(guī)定，為手衛(wèi)生工作提供了質量控制依據(jù)。二、手衛(wèi)生管理職責（一）醫(yī)院感染管理委員會職責1.全面負責醫(yī)院手衛(wèi)生工作的決策與領導，制定手衛(wèi)生工作的總體目標和政策。2.定期審議手衛(wèi)生工作進展情況，協(xié)調解決手衛(wèi)生工作中的重大問題，確保手衛(wèi)生工作的有效實施。3.監(jiān)督檢查各部門手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況，對違反制度的行為進行責任追究和整改指導。（二）醫(yī)院感染管理部門職責1.負責制定和完善手衛(wèi)生管理制度、工作流程及考核標準，并組織實施。2.定期對全院工作人員進行手衛(wèi)生知識培訓與考核，提高工作人員的手衛(wèi)生意識和技能。3.開展手衛(wèi)生監(jiān)測工作，對重點科室、重點環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生狀況進行定期監(jiān)測與分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。4.對新入職人員、進修生、實習生等進行手衛(wèi)生崗前培訓，確保其掌握正確的手衛(wèi)生方法。5.參與醫(yī)院手衛(wèi)生設施的規(guī)劃與建設，對設施的配備、使用及維護進行指導與監(jiān)督。（三）各科室、部門職責1.科室負責人為本科室手衛(wèi)生工作的第一責任人，負責組織本科室人員學習并執(zhí)行手衛(wèi)生制度，確保本科室手衛(wèi)生工作的有效落實。2.各科室應配備足夠數(shù)量且合格的手衛(wèi)生設施，如洗手池、洗手液、干手用品等，并定期檢查與維護。3.加強對本科室人員手衛(wèi)生行為的日常監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行糾正與指導，定期總結本科室手衛(wèi)生工作情況并向醫(yī)院感染管理部門報告。（四）醫(yī)務人員職責1.嚴格遵守手衛(wèi)生制度，掌握正確的洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒方法，在不同的診療活動中規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生。2.積極參與醫(yī)院組織的手衛(wèi)生培訓與考核，不斷提高自身手衛(wèi)生意識和技能水平。3.向患者及家屬宣傳手衛(wèi)生知識，指導其正確洗手，提高患者的自我防護意識。4.發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生設施損壞或不足時，及時向科室負責人報告，以便及時維修和補充。三、手衛(wèi)生設施（一）洗手與衛(wèi)生手消毒設施要求1.醫(yī)院各科室、部門應在診療區(qū)域、病房、衛(wèi)生間等場所合理設置足夠數(shù)量的洗手池，位置應方便醫(yī)務人員及患者使用。洗手池應采用非手觸式水龍頭，水龍頭數(shù)量應不少于每床/每診室1個。2.配備符合國家標準的洗手液，洗手液應具有良好的去污、消毒效果，且對皮膚刺激性小。洗手液應定期更換，保持清潔。3.干手用品應選用一次性紙巾或干手器。干手器應定期清潔與維護，確保其正常運行，干手效果良好。4.衛(wèi)生手消毒應選用符合國家相關標準的消毒劑，消毒劑的濃度、作用時間等應符合產(chǎn)品說明書要求。衛(wèi)生手消毒劑應放置在便于取用的位置，并有明顯標識。（二）外科手消毒設施要求1.外科洗手池應設置在手術間附近，水龍頭應為非手觸式。洗手池應保持清潔，定期消毒。2.配備外科洗手液，外科洗手液應符合無菌要求，具有良好的去污、消毒效果，且對皮膚無刺激性。3.外科手消毒應使用一次性無菌手術刷、無菌毛巾等用品，手術刷應符合衛(wèi)生標準，無菌毛巾應保持干燥、清潔。4.外科手消毒應使用外科手消毒劑，消毒劑應符合國家相關標準，具有快速殺菌、持久抑菌的作用，且對皮膚無刺激性。外科手消毒劑應放置在便于取用的位置，并有明顯標識。（三）手衛(wèi)生設施的管理與維護1.醫(yī)院感染管理部門負責對手衛(wèi)生設施的配備、使用及維護進行統(tǒng)一規(guī)劃與指導。各科室、部門應指定專人負責手衛(wèi)生設施的日常管理，定期檢查設施的運行情況，確保設施正常使用。2.洗手池、水龍頭等設施應定期清潔與消毒，防止污垢、細菌滋生。發(fā)現(xiàn)設施損壞時，應及時報修，確保設施完好。3.洗手液、消毒劑等應按照規(guī)定的有效期使用，定期更換，避免過期使用影響消毒效果。4.干手用品應保持充足供應，一次性紙巾應放置在專用的紙巾盒中，干手器應定期清理集塵盒，確保其正常運行。四、洗手與衛(wèi)生手消毒（一）洗手1.在下列情況下，醫(yī)務人員應選擇洗手：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法：采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。取適量洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。用流動水徹底沖凈雙手，擦干或使用干手器干燥雙手。（二）衛(wèi)生手消毒1.在下列情況下，醫(yī)務人員應選擇衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。2.衛(wèi)生手消毒方法：取適量的速干手消毒劑于掌心。按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至消毒劑干燥。（三）洗手與衛(wèi)生手消毒的注意事項1.洗手時應注意使用流動水，避免使用盆水或桶裝水洗手，以確保洗手效果。2.洗手時應徹底揉搓雙手，每個部位都要充分揉搓，避免遺漏。3.使用洗手液時，應避免將洗手液直接接觸水龍頭，防止交叉污染。4.衛(wèi)生手消毒時，應確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，揉搓時間應符合要求，以保證消毒效果。5.洗手與衛(wèi)生手消毒后，雙手應保持清潔、干燥，避免再次污染。五、外科手消毒（一）外科手消毒指征1.進行外科手術前。2.接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，在接觸患者前后。3.接觸傳染病患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（二）外科手消毒方法1.洗手：按洗手方法認真清洗雙手、前臂和上臂下1/3，具體步驟如下：取適量外科洗手液，涂抹于雙手、前臂和上臂下1/3，按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，時間不少于3分鐘。用流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，使水由手部流向肘部，避免逆流。用無菌毛巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3，方法為：從手部開始，依次擦干前臂、上臂下1/3，毛巾應一次性使用，避免重復擦拭。2.消毒：取適量外科手消毒劑于掌心，按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，使消毒劑充分覆蓋雙手、前臂和上臂下1/3，揉搓時間不少于3分鐘。消毒過程中，應注意保持雙手的高度高于肘部，使液體由手部流向肘部，避免逆流。待消毒劑自然干燥后，即可進行外科手術操作。（三）外科手消毒的注意事項1.外科手消毒應在手術間內(nèi)進行，避免在手術間外進行外科手消毒后進入手術間，防止污染手術間環(huán)境。2.消毒后的雙手、前臂和上臂下1/3應保持無菌狀態(tài)，避免再次接觸未經(jīng)消毒的物品。3.如手術時間超過4小時，或手術過程中手套破損，應重新進行外科手消毒。4.外科手消毒過程中，應注意避免消毒劑濺入眼睛或口腔等部位，如不慎濺入，應立即用清水沖洗，并及時就醫(yī)。六、手衛(wèi)生監(jiān)測（一）監(jiān)測對象醫(yī)院全體工作人員的手衛(wèi)生狀況，重點監(jiān)測對象為手術室、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、感染性疾病科等重點科室的醫(yī)務人員。（二）監(jiān)測方法1.采用衛(wèi)生行政部門認可的手衛(wèi)生監(jiān)測方法，如棉拭子法。2.在被監(jiān)測者雙手的掌心、手指屈面、指縫、手背、拇指、指尖等部位進行采樣，采樣面積為30cm2。3.將采樣后的棉拭子放入含相應中和劑的無菌洗脫液試管中，及時送檢。（三）監(jiān)測頻率1.醫(yī)院感染管理部門應定期對全院工作人員進行手衛(wèi)生監(jiān)測。重點科室每月監(jiān)測一次，其他科室每季度監(jiān)測一次。2.新入職人員、進修生、實習生等在入職或進修、實習前應進行手衛(wèi)生監(jiān)測，合格后方可上崗。（四）監(jiān)測標準1.衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤10CFU/cm2。2.外科手消毒效果監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5CFU/cm2。（五）監(jiān)測結果的分析與反饋1.醫(yī)院感染管理部門對監(jiān)測結果進行及時分析，如發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生合格率低于規(guī)定標準，應查找原因，采取針對性的改進措施。2.將監(jiān)測結果及時反饋給各科室、部門及相關人員，對存在問題的科室進行重點指導與監(jiān)督，督促其整改落實。3.定期對全院手衛(wèi)生監(jiān)測結果進行總結分析，評估手衛(wèi)生工作的整體效果，為制定手衛(wèi)生工作計劃和措施提供依據(jù)。七、培訓與考核（一）培訓計劃1.醫(yī)院感染管理部門應制定年度手衛(wèi)生培訓計劃，明確培訓目標、內(nèi)容、對象、時間、方式等。2.培訓內(nèi)容應包括手衛(wèi)生相關法律法規(guī)、行業(yè)標準、手衛(wèi)生知識、洗手與衛(wèi)生手消毒方法、外科手消毒方法、手衛(wèi)生監(jiān)測等。3.培訓對象應覆蓋全院所有工作人員，包括新入職人員、進修生、實習生等。（二）培訓方式1.采用集中授課、現(xiàn)場演示、視頻教學、模擬操作等多種方式進行培訓，提高培訓效果。2.定期組織手衛(wèi)生知識講座，邀請專家進行授課，講解手衛(wèi)生的重要性、相關法律法規(guī)及行業(yè)標準、手衛(wèi)生操作技能等內(nèi)容。3.在各科室、部門進行現(xiàn)場演示，由專業(yè)人員對手衛(wèi)生操作方法進行示范，指導工作人員正確洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。4.制作手衛(wèi)生培訓視頻，通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡、多媒體設備等進行播放，方便工作人員隨時學習。5.組織模擬操作培訓，讓工作人員在模擬場景中進行手衛(wèi)生操作練習，提高其實際操作能力。（三）考核1.醫(yī)院感染管理部門應定期對工作人員進行手衛(wèi)生知識和技能考核，考核方式可采用理論考試、實際操作考核等。2.理論考試應涵蓋手衛(wèi)生相關法律法規(guī)、行業(yè)標準、手衛(wèi)生知識等內(nèi)容，實際操作考核應考核工作人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的操作方法及熟練程度。3.新入職人員、進修生、實習生等在培訓結束后應進行手衛(wèi)生知識和技能考核，考核合格后方可上崗。4.對考核不合格的人員應進行補考，并進行針對性的再培訓，直至考核合格。（四）培訓與考核記錄1.各科室、部門應做好手衛(wèi)生培訓與考核記錄，包括培訓時間、地點、內(nèi)容、參加人員、考核成績等。2.醫(yī)院感染管理部門應定期收集、整理各科室、部門的培訓與考核記錄，建立完善的手衛(wèi)生培訓與考核檔案，作為工作人員手衛(wèi)生培訓與考核情況的依據(jù)。八、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門應定期對全院各科室、部門的手衛(wèi)生工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況、手衛(wèi)生設施的配備與使用情況、工作人員的手衛(wèi)生行為等。2.采用現(xiàn)場觀察、查看記錄、抽樣檢測等方式進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄并反饋給相關科室、部門，要求其限期整改。3.各科室、部門負責人應加強對本科室人員手衛(wèi)生工作的日常監(jiān)督，及時糾正不規(guī)范的手衛(wèi)生行為，確保本科室手衛(wèi)生工作符合要求。（二）整改措施1.對于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，相關科室、部門應制定切實可行的整改措施，明確整改責任人、整改期限和整改目標。2.整改措施應針對問題的原因進行制定，如加強培訓、完善設施、強化監(jiān)督等，確保問題得到有效解決。3.醫(yī)院感染管理部門應對整改措施的落實情況進行跟蹤