PAGE衛(wèi)生院一站式結(jié)算制度一、總則（一）目的為了優(yōu)化衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)流程，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，特制定本一站式結(jié)算制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院所有門診及住院患者的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)，涵蓋醫(yī)保報(bào)銷、自費(fèi)支付等各類費(fèi)用結(jié)算場(chǎng)景。（三）基本原則1.便捷高效原則簡(jiǎn)化結(jié)算流程，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間，提高結(jié)算效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的快速、準(zhǔn)確結(jié)算。2.規(guī)范準(zhǔn)確原則嚴(yán)格按照國家醫(yī)保政策、財(cái)務(wù)制度及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、賬目清晰。3.信息安全原則保障患者個(gè)人信息及醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的安全，防止信息泄露和濫用。二、一站式結(jié)算服務(wù)流程（一）門診結(jié)算流程1.患者就診結(jié)束后，醫(yī)生開具門診收費(fèi)票據(jù)。2.患者持票據(jù)前往一站式結(jié)算窗口。3.結(jié)算人員核對(duì)票據(jù)信息，確認(rèn)患者身份。4.根據(jù)醫(yī)保政策及患者醫(yī)保類型，計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和自費(fèi)金額。5.患者選擇支付方式（現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等）進(jìn)行支付，完成門診費(fèi)用結(jié)算。（二）住院結(jié)算流程1.患者辦理住院手續(xù)時(shí)，繳納一定數(shù)額的住院押金。2.住院期間，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)記錄患者的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。3.患者出院前，科室提交出院結(jié)算申請(qǐng)。4.一站式結(jié)算窗口接收申請(qǐng)后，匯總患者住院期間的全部醫(yī)療費(fèi)用。5.按照醫(yī)保報(bào)銷政策，計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額、自費(fèi)金額及醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額。6.向患者或家屬說明結(jié)算金額明細(xì)，確認(rèn)無誤后進(jìn)行結(jié)算。7.患者結(jié)清自費(fèi)部分費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷金額由衛(wèi)生院與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。（三）特殊情況處理1.醫(yī)保報(bào)銷異常情況如醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)傳輸故障、醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致報(bào)銷金額異常等，結(jié)算人員應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，查明原因，按照醫(yī)保部門要求進(jìn)行處理。同時(shí)，向患者做好解釋工作，確保患者權(quán)益不受影響。2.患者欠費(fèi)情況對(duì)于住院期間欠費(fèi)的患者，科室應(yīng)及時(shí)催繳欠費(fèi)。結(jié)算時(shí)，先扣除欠費(fèi)金額后再進(jìn)行正常結(jié)算。如患者確實(shí)存在經(jīng)濟(jì)困難，無法一次性結(jié)清欠費(fèi)，可與衛(wèi)生院協(xié)商制定分期還款計(jì)劃。三、醫(yī)保報(bào)銷管理（一）醫(yī)保報(bào)銷政策執(zhí)行1.嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保部門制定的醫(yī)保報(bào)銷政策，確保醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、起付線、封頂線等政策規(guī)定準(zhǔn)確落實(shí)。2.定期組織醫(yī)護(hù)人員及結(jié)算人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，及時(shí)掌握醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)變化，保證醫(yī)保報(bào)銷工作準(zhǔn)確無誤。（二）醫(yī)保報(bào)銷資料審核1.患者辦理醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，結(jié)算人員應(yīng)認(rèn)真審核報(bào)銷資料，包括醫(yī)保憑證（醫(yī)保卡、電子醫(yī)保憑證等）、診斷證明、病歷、費(fèi)用明細(xì)清單等。2.審核資料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性，確保報(bào)銷資料符合醫(yī)保報(bào)銷要求。對(duì)于不符合要求的資料，及時(shí)告知患者補(bǔ)充或更正。（三）醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算1.結(jié)算人員按照醫(yī)保報(bào)銷政策及審核后的資料，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額。2.與醫(yī)保部門進(jìn)行實(shí)時(shí)或定期結(jié)算，確保醫(yī)保報(bào)銷資金及時(shí)到賬。同時(shí)，做好醫(yī)保報(bào)銷賬目記錄，以備核查。四、費(fèi)用結(jié)算管理（一）收費(fèi)票據(jù)管理1.門診收費(fèi)票據(jù)由專人負(fù)責(zé)開具，確保票據(jù)內(nèi)容準(zhǔn)確、清晰，包括患者姓名、性別、年齡、科室、項(xiàng)目、金額等信息。2.住院收費(fèi)票據(jù)應(yīng)在患者出院結(jié)算時(shí)開具，票據(jù)內(nèi)容應(yīng)涵蓋住院期間的全部費(fèi)用明細(xì)。3.收費(fèi)票據(jù)應(yīng)妥善保管，建立票據(jù)使用登記制度，定期盤點(diǎn)庫存，防止票據(jù)丟失、損壞或?yàn)E用。（二）費(fèi)用明細(xì)核對(duì)1.結(jié)算人員在結(jié)算前，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，確保各項(xiàng)費(fèi)用記錄準(zhǔn)確無誤。2.如發(fā)現(xiàn)費(fèi)用明細(xì)存在疑問，及時(shí)與相關(guān)科室或醫(yī)護(hù)人員溝通核實(shí)，避免因費(fèi)用錯(cuò)誤導(dǎo)致患者不滿或結(jié)算糾紛。（三）結(jié)算賬目管理1.建立健全費(fèi)用結(jié)算賬目，詳細(xì)記錄每筆結(jié)算業(yè)務(wù)的患者信息、費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算金額、支付方式等內(nèi)容。2.定期對(duì)結(jié)算賬目進(jìn)行核對(duì)和審計(jì)，確保賬目清晰、準(zhǔn)確，賬賬相符、賬實(shí)相符。3.結(jié)算賬目應(yīng)保存規(guī)定年限，以備醫(yī)保部門、審計(jì)部門等檢查和查詢。五、信息系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)功能要求1.一站式結(jié)算信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算、費(fèi)用明細(xì)管理、支付方式集成、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等功能，滿足衛(wèi)生院結(jié)算業(yè)務(wù)的實(shí)際需求。2.系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)的及時(shí)傳輸和共享，確保醫(yī)保結(jié)算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（二）系統(tǒng)操作規(guī)范1.結(jié)算人員應(yīng)嚴(yán)格按照信息系統(tǒng)操作流程進(jìn)行操作，不得擅自更改系統(tǒng)設(shè)置或數(shù)據(jù)。2.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，及時(shí)修復(fù)系統(tǒng)故障和漏洞。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問系統(tǒng)數(shù)據(jù)，保障患者信息安全。（三）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.建立數(shù)據(jù)備份制度，定期對(duì)一站式結(jié)算信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。2.制定數(shù)據(jù)恢復(fù)應(yīng)急預(yù)案，確保在系統(tǒng)出現(xiàn)故障或數(shù)據(jù)丟失時(shí)，能夠及時(shí)恢復(fù)數(shù)據(jù)，保證結(jié)算業(yè)務(wù)的正常開展。六、人員職責(zé)與培訓(xùn)（一）人員職責(zé)1.一站式結(jié)算窗口工作人員負(fù)責(zé)患者費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)的具體操作，包括票據(jù)核對(duì)、費(fèi)用計(jì)算、支付處理等工作，解答患者關(guān)于結(jié)算的疑問，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。2.醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的解讀與培訓(xùn)，審核醫(yī)保報(bào)銷資料，與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)醫(yī)保報(bào)銷事宜，確保醫(yī)保報(bào)銷工作合規(guī)、準(zhǔn)確。3.財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)費(fèi)用結(jié)算賬目管理，定期進(jìn)行賬目核對(duì)和審計(jì)，編制財(cái)務(wù)報(bào)表，提供財(cái)務(wù)分析數(shù)據(jù)，保障衛(wèi)生院財(cái)務(wù)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。4.信息系統(tǒng)維護(hù)人員負(fù)責(zé)一站式結(jié)算信息系統(tǒng)的日常維護(hù)、升級(jí)和安全管理，及時(shí)處理系統(tǒng)故障，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。（二）培訓(xùn)計(jì)劃1.定期組織一站式結(jié)算相關(guān)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策、財(cái)務(wù)制度、信息系統(tǒng)操作、服務(wù)規(guī)范等方面。2.邀請(qǐng)醫(yī)保部門專家、財(cái)務(wù)專家、信息技術(shù)專家等進(jìn)行授課，提高人員的專業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力。3.鼓勵(lì)人員參加外部培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，及時(shí)了解行業(yè)最新動(dòng)態(tài)和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷提升自身綜合素質(zhì)。七、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立內(nèi)部監(jiān)督小組，定期對(duì)一站式結(jié)算制度執(zhí)行情況、費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)、醫(yī)保報(bào)銷管理等進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.加強(qiáng)對(duì)結(jié)算賬目、票據(jù)管理、信息系統(tǒng)操作等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改，確保結(jié)算工作規(guī)范、準(zhǔn)確。（二）外部監(jiān)督1.主動(dòng)接受醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、審計(jì)部門等外部機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，積極配合提供相關(guān)資料和信息。2.對(duì)于外部監(jiān)督檢查提出的問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況報(bào)告相關(guān)部門。（三）考核機(jī)制1.建立一站式結(jié)算工作考核機(jī)制，可以從結(jié)算效率、結(jié)算準(zhǔn)確率、患者滿意度、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等方面進(jìn)行考核。2.將考核結(jié)果與工作人員的績(jī)效掛鉤，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的工作人員進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)處罰，激勵(lì)工作人員不斷提高工作質(zhì)量和服務(wù)水平。八、附則（一）制度解釋本制