PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保監(jiān)查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，制定本醫(yī)保監(jiān)查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院接受醫(yī)保服務(wù)的參保患者。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保監(jiān)查工作合法合規(guī)。2.客觀公正原則以事實(shí)為依據(jù)，客觀、公正地開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)查工作，如實(shí)反映問(wèn)題，不偏袒、不隱瞞。3.全面覆蓋原則對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面監(jiān)查，包括醫(yī)療行為、收費(fèi)管理、藥品及耗材使用等。4.預(yù)防為主原則注重事前防范和事中監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保服務(wù)中的問(wèn)題，避免違規(guī)行為的發(fā)生。二、組織與職責(zé)（一）醫(yī)保監(jiān)查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保監(jiān)查領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生院醫(yī)保監(jiān)查工作，制定醫(yī)保監(jiān)查計(jì)劃和目標(biāo)，審議醫(yī)保監(jiān)查報(bào)告，研究解決醫(yī)保管理中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保管理部門(mén)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保管理部門(mén)，配備專(zhuān)職醫(yī)保管理人員。負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)保監(jiān)查工作，制定醫(yī)保監(jiān)查工作方案，開(kāi)展日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查和重點(diǎn)抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，提出處理意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保服務(wù)行為的規(guī)范管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保信息，配合醫(yī)保管理部門(mén)開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)查工作，對(duì)本科室存在的問(wèn)題進(jìn)行整改。2.藥房負(fù)責(zé)藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放和管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品使用合理、合規(guī)，配合醫(yī)保管理部門(mén)做好藥品醫(yī)保費(fèi)用的審核工作。3.收費(fèi)室負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算和收取，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)政策，準(zhǔn)確錄入醫(yī)保信息，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤，配合醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)保費(fèi)用的核對(duì)工作。4.信息科負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，及時(shí)準(zhǔn)確傳輸醫(yī)保數(shù)據(jù)，配合醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)保信息的統(tǒng)計(jì)和分析工作。三、醫(yī)保監(jiān)查內(nèi)容（一）醫(yī)療行為監(jiān)查1.診療規(guī)范執(zhí)行情況檢查臨床醫(yī)生是否嚴(yán)格按照診療規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)，有無(wú)過(guò)度檢查、過(guò)度治療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。2.醫(yī)保目錄使用情況查看醫(yī)生開(kāi)具的處方、醫(yī)囑是否符合醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，有無(wú)超目錄范圍用藥、診療，有無(wú)將醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目結(jié)算等行為。3.病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，醫(yī)囑與收費(fèi)是否一致，有無(wú)偽造、篡改病歷等行為。（二）收費(fèi)管理監(jiān)查1.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況核對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否準(zhǔn)確，有無(wú)擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等問(wèn)題。2.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)結(jié)算情況檢查醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)結(jié)算是否符合政策規(guī)定，有無(wú)虛報(bào)、多報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，有無(wú)將非醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等行為。（三）藥品及耗材管理監(jiān)查1.藥品采購(gòu)與使用查看藥品采購(gòu)渠道是否合法，藥品庫(kù)存管理是否規(guī)范，藥品使用是否合理，有無(wú)違規(guī)采購(gòu)、使用假藥、劣藥等行為。2.醫(yī)用耗材管理檢查醫(yī)用耗材的采購(gòu)、驗(yàn)收、使用、庫(kù)存等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定，有無(wú)違規(guī)加價(jià)、虛增耗材費(fèi)用等行為。（四）醫(yī)保信息管理監(jiān)查1.醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行檢查醫(yī)保信息系統(tǒng)是否正常運(yùn)行，數(shù)據(jù)傳輸是否及時(shí)、準(zhǔn)確，有無(wú)信息泄露等安全問(wèn)題。2.醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量核實(shí)醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和一致性，有無(wú)數(shù)據(jù)造假、篡改等行為。四、醫(yī)保監(jiān)查方式（一）日常檢查醫(yī)保管理部門(mén)定期對(duì)衛(wèi)生院各科室醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行日常檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療行為、收費(fèi)管理、藥品及耗材使用、醫(yī)保信息管理等方面。通過(guò)查閱病歷、處方、收費(fèi)清單、藥品及耗材出入庫(kù)記錄、醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等資料，了解醫(yī)保服務(wù)實(shí)際情況。（二）專(zhuān)項(xiàng)檢查針對(duì)醫(yī)保管理中的重點(diǎn)問(wèn)題或薄弱環(huán)節(jié)，適時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。如對(duì)醫(yī)保目錄外藥品使用情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)高值醫(yī)用耗材使用管理進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查等。專(zhuān)項(xiàng)檢查可采取全面檢查或重點(diǎn)抽查的方式進(jìn)行，深入查找問(wèn)題根源，提出針對(duì)性的整改措施。（三）重點(diǎn)抽查對(duì)醫(yī)保服務(wù)中存在疑問(wèn)或風(fēng)險(xiǎn)較高的科室、環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)抽查。重點(diǎn)抽查可根據(jù)日常檢查、投訴舉報(bào)、數(shù)據(jù)分析等情況確定，重點(diǎn)檢查相關(guān)科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等方面，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?。（四）智能監(jiān)控利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)警。通過(guò)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析比對(duì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)療行為和費(fèi)用數(shù)據(jù)，為醫(yī)保監(jiān)查提供線索和依據(jù)。五、醫(yī)保違規(guī)行為處理（一）違規(guī)行為認(rèn)定醫(yī)保管理部門(mén)在監(jiān)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策進(jìn)行認(rèn)定。認(rèn)定違規(guī)行為應(yīng)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿，充分聽(tīng)取被檢查科室和人員的陳述和申辯。（二）處理措施1.對(duì)于一般性違規(guī)行為，如病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、收費(fèi)項(xiàng)目錯(cuò)誤等，責(zé)令相關(guān)科室和人員立即整改，并給予批評(píng)教育。2.對(duì)于較嚴(yán)重違規(guī)行為，如超目錄范圍用藥、分解住院等，除責(zé)令整改外，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，處罰金額從違規(guī)科室或個(gè)人的績(jī)效獎(jiǎng)金中扣除。3.對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，如偽造病歷、騙取醫(yī)保基金等，除給予經(jīng)濟(jì)處罰外，按照相關(guān)法律法規(guī)追究當(dāng)事人的法律責(zé)任，并上報(bào)醫(yī)保行政部門(mén)，暫?；蛉∠溽t(yī)保服務(wù)資格。（三）整改跟蹤醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)違規(guī)行為的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。整改完成后，相關(guān)科室應(yīng)提交整改報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保管理部門(mén)審核通過(guò)后，方可解除相應(yīng)的處理措施。六、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳教育（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保目錄、醫(yī)保結(jié)算政策、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。通過(guò)培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力，確保醫(yī)保政策的正確執(zhí)行。2.針對(duì)不同崗位的工作人員，開(kāi)展有針對(duì)性的醫(yī)保培訓(xùn)。如對(duì)臨床醫(yī)生重點(diǎn)培訓(xùn)診療規(guī)范和醫(yī)保目錄使用，對(duì)收費(fèi)人員重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)結(jié)算流程和收費(fèi)政策，對(duì)藥房人員重點(diǎn)培訓(xùn)藥品醫(yī)保管理規(guī)定等。（二）宣傳教育1.向參?；颊咝麄麽t(yī)保政策、報(bào)銷(xiāo)流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容，提高患者的醫(yī)保知曉率和自我保護(hù)意識(shí)。2.在衛(wèi)生院內(nèi)設(shè)置醫(yī)保宣傳欄，張貼醫(yī)保政策宣傳資料，懸掛醫(yī)保宣傳標(biāo)語(yǔ)，營(yíng)造良好的醫(yī)保宣傳氛圍。七、醫(yī)保投訴舉報(bào)處理（一）投訴舉報(bào)受理設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)受理參?；颊呒吧鐣?huì)各界對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)的投訴舉報(bào)。對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括投訴舉報(bào)人姓名、聯(lián)系方式、投訴舉報(bào)事項(xiàng)等。（二）調(diào)查處理接到投訴舉報(bào)后，醫(yī)保管理部門(mén)及時(shí)組織人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。調(diào)查過(guò)程中，要認(rèn)真聽(tīng)取投訴舉報(bào)人及被投訴舉報(bào)科室和人員的陳述和申辯，收集相關(guān)證據(jù)材料。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴舉報(bào)人。（三）反饋與回訪處理投訴舉報(bào)后，及時(shí)向投訴舉報(bào)人反饋處理結(jié)果，并進(jìn)行回訪，了解投訴舉報(bào)人對(duì)處理結(jié)果的滿(mǎn)意度。對(duì)投訴舉報(bào)反映的問(wèn)題，要認(rèn)真分析原因，采取有效措施加以整改，避免類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生。八、醫(yī)保監(jiān)查檔案管理將醫(yī)保監(jiān)查工作中形成的各類(lèi)文件、資料、記錄等進(jìn)行整理歸檔，建立完善的醫(yī)保監(jiān)查檔案管理制度。醫(yī)保監(jiān)查檔案應(yīng)包括醫(yī)保監(jiān)查計(jì)劃、方案、報(bào)告