PAGE衛(wèi)生院風(fēng)險(xiǎn)排查報(bào)告制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院風(fēng)險(xiǎn)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、評(píng)估和應(yīng)對(duì)各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，保障衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)的安全、有效和可持續(xù)發(fā)展，特制定本風(fēng)險(xiǎn)排查報(bào)告制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各崗位及全體工作人員。3.風(fēng)險(xiǎn)定義本制度所指風(fēng)險(xiǎn)是指可能影響衛(wèi)生院正常運(yùn)營(yíng)、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、財(cái)務(wù)狀況或社會(huì)形象的不確定性因素。4.基本原則全面性原則：涵蓋衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)管理的各個(gè)方面，包括醫(yī)療、護(hù)理、后勤、財(cái)務(wù)、人力資源等。及時(shí)性原則：及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，迅速采取措施，避免風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大。準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，客觀評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)程度，為決策提供可靠依據(jù)。動(dòng)態(tài)性原則：風(fēng)險(xiǎn)狀況隨內(nèi)外部環(huán)境變化而變化，需持續(xù)跟蹤、動(dòng)態(tài)管理。二、風(fēng)險(xiǎn)排查職責(zé)分工1.衛(wèi)生院風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定和修訂風(fēng)險(xiǎn)排查報(bào)告制度。定期召開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)管理會(huì)議，審議重大風(fēng)險(xiǎn)排查報(bào)告，決策風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院風(fēng)險(xiǎn)管理工作，監(jiān)督制度執(zhí)行情況。2.各科室負(fù)責(zé)人組織本科室風(fēng)險(xiǎn)排查工作，確保本科室人員熟悉風(fēng)險(xiǎn)排查流程和方法。對(duì)本科室風(fēng)險(xiǎn)排查結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)估，提出初步應(yīng)對(duì)建議。及時(shí)向風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告本科室重大風(fēng)險(xiǎn)情況。3.風(fēng)險(xiǎn)排查專(zhuān)員協(xié)助各科室開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)排查工作，提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。負(fù)責(zé)收集、整理和分析全院風(fēng)險(xiǎn)排查數(shù)據(jù)，形成風(fēng)險(xiǎn)排查報(bào)告。跟蹤風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施的執(zhí)行情況，評(píng)估效果。三、風(fēng)險(xiǎn)排查內(nèi)容1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療質(zhì)量：檢查醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、診療操作準(zhǔn)確性、合理用藥情況等。醫(yī)療安全：評(píng)估醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀況、手術(shù)室感染控制、患者跌倒墜床等風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療糾紛：統(tǒng)計(jì)醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量、原因及處理情況，分析潛在糾紛風(fēng)險(xiǎn)。2.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理操作規(guī)范：檢查護(hù)理技術(shù)操作是否符合標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理記錄是否準(zhǔn)確完整?；颊咦o(hù)理安全：關(guān)注患者壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員資質(zhì)與培訓(xùn)：核實(shí)護(hù)理人員資質(zhì)，檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況。3.后勤保障風(fēng)險(xiǎn)設(shè)施設(shè)備管理：排查水電暖供應(yīng)、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)、房屋設(shè)施安全等方面的風(fēng)險(xiǎn)。物資供應(yīng)：評(píng)估醫(yī)用物資采購(gòu)、庫(kù)存管理、供應(yīng)及時(shí)性等風(fēng)險(xiǎn)。食品安全：檢查食堂衛(wèi)生狀況、食品采購(gòu)渠道、食品加工過(guò)程等風(fēng)險(xiǎn)。4.財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)算管理：分析預(yù)算編制合理性、執(zhí)行偏差及對(duì)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)狀況的影響。成本控制：評(píng)估醫(yī)療成本、運(yùn)營(yíng)成本控制情況，查找成本浪費(fèi)環(huán)節(jié)。資金管理：檢查資金收支平衡、資金安全、債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等。5.人力資源風(fēng)險(xiǎn)人員配備：評(píng)估各科室人員數(shù)量、資質(zhì)與崗位需求的匹配度。人員流失：分析人員離職原因及對(duì)工作的影響，制定人才保留措施。員工培訓(xùn)與發(fā)展：檢查培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況，評(píng)估員工職業(yè)發(fā)展需求。6.信息安全風(fēng)險(xiǎn)信息系統(tǒng)運(yùn)行：排查信息系統(tǒng)穩(wěn)定性、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)情況。信息安全防護(hù)：檢查網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)加密、用戶權(quán)限管理等措施。患者信息保護(hù)：評(píng)估患者信息泄露風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。四、風(fēng)險(xiǎn)排查方法1.日常檢查各科室工作人員在日常工作中，按照崗位職責(zé)和操作規(guī)范，對(duì)本科室工作進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患。衛(wèi)生院職能部門(mén)定期對(duì)各科室進(jìn)行日常巡查，檢查工作制度執(zhí)行情況、風(fēng)險(xiǎn)防控措施落實(shí)情況等。2.定期排查每月開(kāi)展一次全面風(fēng)險(xiǎn)排查，由各科室負(fù)責(zé)人組織，對(duì)本科室風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行集中排查。每季度進(jìn)行一次全院性風(fēng)險(xiǎn)排查，由風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，各科室協(xié)同配合，對(duì)全院風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理。3.專(zhuān)項(xiàng)檢查根據(jù)衛(wèi)生院工作重點(diǎn)、季節(jié)特點(diǎn)或突發(fā)事件，適時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查。如在流感高發(fā)季節(jié)，對(duì)發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查；在新設(shè)備投入使用前，對(duì)設(shè)備性能及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估。4.數(shù)據(jù)分析利用衛(wèi)生院信息系統(tǒng)、財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等，對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行分析，挖掘潛在風(fēng)險(xiǎn)。如通過(guò)分析藥品用量變化，發(fā)現(xiàn)不合理用藥趨勢(shì)；通過(guò)分析住院患者費(fèi)用增長(zhǎng)情況，評(píng)估成本控制效果。5.案例分析收集、整理衛(wèi)生院內(nèi)部及同行業(yè)醫(yī)療糾紛、安全事故等案例，進(jìn)行深入分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，查找類(lèi)似風(fēng)險(xiǎn)隱患。組織案例討論，提高全體工作人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和識(shí)別能力。五、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)排查，確定風(fēng)險(xiǎn)事件的具體情況，包括風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、影響范圍、影響程度等。對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類(lèi)，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、后勤保障風(fēng)險(xiǎn)等，便于后續(xù)評(píng)估和管理。2.風(fēng)險(xiǎn)分析采用定性與定量相結(jié)合的方法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析。定性分析主要評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)展趨勢(shì)等；定量分析可運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣、概率分析等工具，確定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和可能造成的損失大小。分析風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，包括內(nèi)部管理漏洞、外部環(huán)境變化、人員因素、技術(shù)因素等。3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)級(jí)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)可分為高、中、低三個(gè)等級(jí)。高風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)生可能性高且影響程度大，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如重大醫(yī)療事故、財(cái)務(wù)危機(jī)等。中風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)生可能性較高或影響程度較大，可能對(duì)衛(wèi)生院正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生一定影響，如一般醫(yī)療糾紛、設(shè)備故障影響業(yè)務(wù)開(kāi)展等。低風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)生可能性較低且影響程度較小，對(duì)衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)影響較小，如輕微的工作失誤、一般性物資供應(yīng)問(wèn)題等。六、風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告1.報(bào)告流程各科室在風(fēng)險(xiǎn)排查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件后，應(yīng)立即進(jìn)行初步分析評(píng)估，并在[X]個(gè)工作日內(nèi)填寫(xiě)《風(fēng)險(xiǎn)排查報(bào)告表》，報(bào)送至風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室收到報(bào)告后，組織相關(guān)人員進(jìn)行審核分析，對(duì)于重大風(fēng)險(xiǎn)事件，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)形成《風(fēng)險(xiǎn)排查專(zhuān)項(xiàng)報(bào)告》，提交風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審議。風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過(guò)后，將風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告分發(fā)給相關(guān)部門(mén)和人員，并明確風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)責(zé)任人和時(shí)間要求。2.報(bào)告內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)基本信息：包括風(fēng)險(xiǎn)事件名稱(chēng)、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、涉及科室或人員等。風(fēng)險(xiǎn)描述：詳細(xì)說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)事件的具體情況，如事件經(jīng)過(guò)、造成的影響等。風(fēng)險(xiǎn)分析：闡述風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因、發(fā)生可能性、影響程度及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。應(yīng)對(duì)建議：針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)提出具體的應(yīng)對(duì)措施和建議，包括短期措施和長(zhǎng)期措施。責(zé)任部門(mén)與責(zé)任人：明確負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的部門(mén)和具體責(zé)任人。風(fēng)險(xiǎn)處置進(jìn)度安排：制定風(fēng)險(xiǎn)處置的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和工作步驟。七風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)1.高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)成立專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急處置小組，由風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和專(zhuān)家為成員。迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取緊急措施控制風(fēng)險(xiǎn)，如對(duì)重大醫(yī)療事故進(jìn)行搶救、對(duì)財(cái)務(wù)危機(jī)進(jìn)行資金調(diào)配等。組織專(zhuān)家對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行深入分析，制定全面的整改方案，明確整改目標(biāo)、措施、責(zé)任人和時(shí)間要求。在風(fēng)險(xiǎn)處置過(guò)程中，及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)和相關(guān)部門(mén)報(bào)告情況，接受指導(dǎo)和監(jiān)督。2.中風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)由責(zé)任科室負(fù)責(zé)人組織制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，報(bào)風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核備案。采取針對(duì)性的措施進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，如加強(qiáng)醫(yī)療糾紛溝通協(xié)調(diào)、對(duì)設(shè)備故障進(jìn)行維修或更換等。定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整應(yīng)對(duì)措施。3.低風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)相關(guān)科室自行采取措施進(jìn)行整改，如加強(qiáng)工作培訓(xùn)、完善管理制度等。將整改情況報(bào)風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案，由辦公室進(jìn)行跟蹤檢查。八、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)1.風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控建立風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)排查專(zhuān)員負(fù)責(zé)跟蹤風(fēng)險(xiǎn)處置進(jìn)度，及時(shí)收集相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，向風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控情況。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題或風(fēng)險(xiǎn)變化情況，及時(shí)進(jìn)行分析評(píng)估，調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。2.持續(xù)改進(jìn)定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)排查報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)分析，評(píng)估制度的有效性和適應(yīng)性。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控