PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算簽字制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)保結(jié)算簽字流程，確保醫(yī)保基金合理使用，維護(hù)參保人員權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院所有涉及醫(yī)保結(jié)算的部門(mén)、科室及工作人員。3.基本原則嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保結(jié)算工作合法合規(guī)。堅(jiān)持準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范的原則，保障醫(yī)保結(jié)算信息真實(shí)、完整。明確各環(huán)節(jié)職責(zé)，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，防止醫(yī)保基金流失。二、醫(yī)保結(jié)算簽字流程1.費(fèi)用審核臨床科室醫(yī)生在為參?；颊咛峁┰\療服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地填寫(xiě)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，確保費(fèi)用項(xiàng)目與診療行為相符。科室護(hù)士對(duì)本科室患者的費(fèi)用清單進(jìn)行初步核對(duì)，重點(diǎn)檢查費(fèi)用錄入的準(zhǔn)確性、醫(yī)囑與收費(fèi)的一致性等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給醫(yī)生進(jìn)行更正。醫(yī)保辦工作人員收到科室提交的費(fèi)用清單后，按照醫(yī)保政策和結(jié)算規(guī)定進(jìn)行全面審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)保目錄的適用、報(bào)銷(xiāo)比例的計(jì)算、自費(fèi)項(xiàng)目的界定等。對(duì)于不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用，應(yīng)詳細(xì)記錄并注明原因，通知科室進(jìn)行調(diào)整。2.簽字確認(rèn)經(jīng)醫(yī)保辦審核通過(guò)的費(fèi)用清單，由科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)本科室醫(yī)保費(fèi)用的合理性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，簽字即表示認(rèn)可該費(fèi)用清單符合醫(yī)保結(jié)算要求。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人在完成審核及相關(guān)處理后，對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行簽字確認(rèn)。確認(rèn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算信息無(wú)誤，同意提交醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行結(jié)算。衛(wèi)生院財(cái)務(wù)部門(mén)在收到醫(yī)保辦提交的結(jié)算申請(qǐng)后，對(duì)費(fèi)用的金額、支付方式等進(jìn)行再次核對(duì)，并由財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。確保醫(yī)保基金支付的準(zhǔn)確性和安全性。3.結(jié)算提交經(jīng)各級(jí)簽字確認(rèn)后的醫(yī)保結(jié)算申請(qǐng)，由醫(yī)保辦專(zhuān)人負(fù)責(zé)按照規(guī)定的時(shí)間和方式提交給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)。提交時(shí)應(yīng)確保相關(guān)資料齊全、信息準(zhǔn)確，避免因提交錯(cuò)誤或延誤導(dǎo)致結(jié)算問(wèn)題。在提交結(jié)算申請(qǐng)后，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)跟蹤結(jié)算進(jìn)度，與醫(yī)保部門(mén)保持溝通，對(duì)于醫(yī)保部門(mén)反饋的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行處理和整改。三、各級(jí)人員職責(zé)1.臨床醫(yī)生職責(zé)負(fù)責(zé)為參?；颊咛峁┖侠怼⒁?guī)范的診療服務(wù)，嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄和診療規(guī)范開(kāi)具醫(yī)囑和收費(fèi)項(xiàng)目。準(zhǔn)確填寫(xiě)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，確保費(fèi)用信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，對(duì)所填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。配合醫(yī)保辦及其他相關(guān)部門(mén)的審核工作，對(duì)審核中提出的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行解釋和整改。2.科室護(hù)士職責(zé)協(xié)助醫(yī)生做好費(fèi)用清單的核對(duì)工作，重點(diǎn)檢查費(fèi)用錄入的準(zhǔn)確性、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。發(fā)現(xiàn)費(fèi)用清單存在問(wèn)題時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行更正，并跟蹤更正情況。對(duì)本科室醫(yī)保費(fèi)用的管理情況進(jìn)行監(jiān)督，確保醫(yī)保政策在本科室的正確執(zhí)行。3.醫(yī)保辦工作人員職責(zé)熟悉掌握醫(yī)保政策法規(guī)和結(jié)算流程，負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的審核工作。對(duì)臨床科室提交的費(fèi)用清單進(jìn)行全面、細(xì)致的審核，確保醫(yī)保費(fèi)用的合規(guī)性和準(zhǔn)確性。及時(shí)與臨床科室溝通審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，指導(dǎo)科室進(jìn)行整改，對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算申請(qǐng)的提交及與醫(yī)保部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)工作，及時(shí)反饋結(jié)算進(jìn)展情況。定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作提供數(shù)據(jù)支持和決策依據(jù)。4.財(cái)務(wù)部門(mén)人員職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的財(cái)務(wù)核算工作，對(duì)醫(yī)保辦提交的結(jié)算申請(qǐng)進(jìn)行金額、支付方式等方面的再次核對(duì)。確保醫(yī)?；鹬Ц兜臏?zhǔn)確性和安全性，按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行賬務(wù)處理。配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析工作，提供相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。5.衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算簽字制度的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的工作關(guān)系，確保醫(yī)保結(jié)算簽字流程順暢運(yùn)行。對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作中出現(xiàn)的重大問(wèn)題進(jìn)行決策，保障衛(wèi)生院醫(yī)保工作合法合規(guī)開(kāi)展。四、醫(yī)保結(jié)算簽字的審核要點(diǎn)1.醫(yī)保目錄適用審核檢查診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)有限制條件的項(xiàng)目，需核實(shí)是否符合相應(yīng)條件。防止將醫(yī)保目錄外項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算，嚴(yán)禁分解住院、掛床住院等行為，確保每一項(xiàng)收費(fèi)都與實(shí)際診療服務(wù)相對(duì)應(yīng)。2.報(bào)銷(xiāo)比例計(jì)算審核根據(jù)參保人員的醫(yī)保類(lèi)型、報(bào)銷(xiāo)政策等，準(zhǔn)確計(jì)算各項(xiàng)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例。核對(duì)報(bào)銷(xiāo)金額的計(jì)算是否正確，確保參保人員應(yīng)享有的醫(yī)保待遇得到充分保障，同時(shí)避免多報(bào)、虛報(bào)醫(yī)保費(fèi)用的情況發(fā)生。3.自費(fèi)項(xiàng)目界定審核明確區(qū)分自費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目，審核自費(fèi)項(xiàng)目的收費(fèi)是否合理、合規(guī)。對(duì)于可由患者自愿選擇的自費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)確保患者充分知情并簽字確認(rèn)，防止誘導(dǎo)患者使用自費(fèi)項(xiàng)目。4.病歷資料完整性審核：審核病歷資料是否完整，包括住院病歷、門(mén)診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。病歷資料應(yīng)能夠支持醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，確保診療過(guò)程真實(shí)、合理。檢查病歷中的診斷、治療方案、醫(yī)囑等與費(fèi)用清單是否一致，避免出現(xiàn)費(fèi)用與診療不符的情況。五、醫(yī)保結(jié)算簽字的監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制建立醫(yī)保結(jié)算簽字內(nèi)部監(jiān)督小組，由衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)部門(mén)等相關(guān)人員組成。監(jiān)督小組定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算簽字流程進(jìn)行檢查，確保各環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照制度執(zhí)行。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室醫(yī)保費(fèi)用的日常監(jiān)督，定期抽查費(fèi)用清單和病歷資料，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。財(cái)務(wù)部門(mén)在進(jìn)行財(cái)務(wù)核算時(shí)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的支付情況進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)反饋給醫(yī)保辦進(jìn)行核實(shí)。2.定期檢查與不定期抽查衛(wèi)生院定期（每季度或半年）對(duì)醫(yī)保結(jié)算簽字工作進(jìn)行全面檢查，檢查內(nèi)容包括簽字流程的執(zhí)行情況、費(fèi)用審核的準(zhǔn)確性、資料的完整性等。不定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)和容易出現(xiàn)問(wèn)題的科室，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。3.問(wèn)題處理與整改對(duì)于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，明確整改要求和期限。相關(guān)科室和人員應(yīng)按照要求進(jìn)行整改，并將整改情況及時(shí)反饋給監(jiān)督小組。對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，根據(jù)情節(jié)輕重，對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、行政處分等。同時(shí)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，完善制度和流程，防止類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生。六、醫(yī)保結(jié)算簽字的信息化管理1.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)建立完善的醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)時(shí)錄入、審核、結(jié)算等功能。系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保部門(mén)的信息系統(tǒng)對(duì)接，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性和及時(shí)性。在系統(tǒng)中設(shè)置嚴(yán)格的權(quán)限管理，不同人員只能根據(jù)其職責(zé)訪問(wèn)相應(yīng)的功能模塊，確保醫(yī)保結(jié)算信息的安全性和保密性。2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析利用醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)統(tǒng)計(jì)和分析。生成各類(lèi)報(bào)表，如醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)報(bào)表、報(bào)銷(xiāo)比例分析報(bào)表、醫(yī)保基金使用情況報(bào)表等。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算工作中存在的問(wèn)題和趨勢(shì)，為衛(wèi)生院醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持，以便采取針對(duì)性的措施進(jìn)行改進(jìn)。3.信息化審核與預(yù)警在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中設(shè)置審核規(guī)則和預(yù)警功能，對(duì)不符合醫(yī)保政策和結(jié)算規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截。審核人員可根據(jù)系統(tǒng)提示進(jìn)行重點(diǎn)審核，提高審核效率和準(zhǔn)確性。對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的異常波動(dòng)、高頻違規(guī)項(xiàng)目等進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，以便及時(shí)采取措施進(jìn)行防范和處理。七、醫(yī)保結(jié)算簽字制度的培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)保結(jié)算簽字制度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)保辦工作人員、財(cái)務(wù)人員等參加培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、結(jié)算流程、審核要點(diǎn)、簽字要求等。根據(jù)不同崗位的需求，設(shè)置針對(duì)性的培訓(xùn)課程，確保培訓(xùn)效果。培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式。2.培訓(xùn)效果評(píng)估建立培訓(xùn)效果評(píng)估機(jī)制，通過(guò)考試、實(shí)際操作、問(wèn)卷調(diào)查等方式對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。了解培訓(xùn)人員對(duì)醫(yī)保結(jié)算簽字制度的掌握程度和實(shí)際應(yīng)用能力。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和完善，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量，確保工作人員能夠熟練掌握醫(yī)保結(jié)算簽字制度和相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)。3.宣傳工作加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算簽字制度的宣傳，通過(guò)宣傳欄、內(nèi)部刊物、微信公眾號(hào)等多種渠道，向全院職工和參?；颊咝麄麽t(yī)保政策和結(jié)算流程。向參?；颊咝麄麽t(yī)保結(jié)算簽字的重要性，告