PAGE衛(wèi)生院自查自糾自報(bào)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決衛(wèi)生院存在的問題，特制定本自查自糾自報(bào)制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及各科室。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策要求。2.全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、醫(yī)技、后勤等各個(gè)方面。3.及時(shí)準(zhǔn)確原則：及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，準(zhǔn)確報(bào)告情況，確保信息真實(shí)可靠。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過自查自糾自報(bào)，不斷完善衛(wèi)生院管理，提升服務(wù)水平。二、自查自糾內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1.診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格按照疾病診療指南、臨床路徑等規(guī)范開展診療活動(dòng)。2.病歷書寫質(zhì)量：包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，醫(yī)囑與病歷記錄的一致性等。3.醫(yī)療技術(shù)操作：如手術(shù)、穿刺、檢驗(yàn)檢查等技術(shù)操作的規(guī)范性和安全性。4.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估與防范：對高風(fēng)險(xiǎn)診療環(huán)節(jié)是否進(jìn)行充分評估并采取有效防范措施。（二）護(hù)理工作1.護(hù)理操作規(guī)范：各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理操作是否符合標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理文書書寫：護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、完整性及與醫(yī)療記錄的協(xié)調(diào)性。3.患者護(hù)理安全：包括患者身份識別、跌倒墜床防范、壓瘡預(yù)防等措施落實(shí)情況。（三）藥劑管理1.藥品采購：是否從合法渠道采購藥品，采購流程是否規(guī)范。2.藥品儲存：藥品的儲存條件是否符合要求，有無過期、變質(zhì)藥品。3.藥品調(diào)配與使用：處方審核、調(diào)配、發(fā)藥等環(huán)節(jié)是否準(zhǔn)確無誤，藥品使用是否合理。（四）醫(yī)技檢查1.檢驗(yàn)檢查報(bào)告準(zhǔn)確性：檢驗(yàn)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性，報(bào)告發(fā)放是否及時(shí)。2.設(shè)備運(yùn)行與維護(hù)：各類檢驗(yàn)檢查設(shè)備是否正常運(yùn)行，定期維護(hù)保養(yǎng)是否到位。3.檢查流程優(yōu)化：檢查流程是否便捷、高效，有無減少患者等待時(shí)間的措施。（五）院感防控1.消毒隔離措施：各科室消毒隔離制度執(zhí)行情況，醫(yī)療器械、環(huán)境物表消毒是否達(dá)標(biāo)。2.醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)是否符合規(guī)定。3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員在診療過程中個(gè)人防護(hù)措施是否落實(shí)。（六）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)制度執(zhí)行：財(cái)務(wù)收支是否符合財(cái)務(wù)管理制度，有無違規(guī)收費(fèi)、私設(shè)小金庫等情況。2.預(yù)算管理：預(yù)算編制的合理性、執(zhí)行的有效性，有無超預(yù)算支出。3.資產(chǎn)管理：固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)的登記、清查、核算是否準(zhǔn)確。（七）后勤保障1.設(shè)施設(shè)備維護(hù)：水、電、氣等設(shè)施設(shè)備是否正常運(yùn)行，維修及時(shí)率。2.物資供應(yīng)：醫(yī)用耗材、辦公用品等物資的采購、庫存管理是否規(guī)范。3.環(huán)境衛(wèi)生：衛(wèi)生院室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生狀況，是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。三、自查自糾方式（一）日常自查1.各科室工作人員每日對本科室工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄并整改。2.科室負(fù)責(zé)人每周對本科室工作進(jìn)行全面檢查，對自查自糾情況進(jìn)行總結(jié)分析。（二）定期檢查1.衛(wèi)生院每月組織一次全面的自查自糾工作，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，相關(guān)職能科室人員參與，對各科室進(jìn)行檢查。2.每季度開展一次專項(xiàng)檢查，針對重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行深入檢查。（三）不定期抽查1.院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室不定期對各科室進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)和崗位。2.根據(jù)群眾投訴舉報(bào)或上級部門反饋的問題，及時(shí)進(jìn)行針對性抽查。四、自報(bào)要求（一）報(bào)告主體1.各科室在自查過程中發(fā)現(xiàn)問題，由科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。2.工作人員在工作中發(fā)現(xiàn)重大問題或緊急情況，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。（二）報(bào)告內(nèi)容1.問題描述：詳細(xì)說明問題發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、具體情況等。2.原因分析：初步分析問題產(chǎn)生的原因，包括制度缺陷、人員失誤、設(shè)備故障等。3.影響評估：評估問題對醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院運(yùn)營等方面可能造成的影響。4.已采取的措施：報(bào)告發(fā)現(xiàn)問題后已經(jīng)采取的臨時(shí)應(yīng)對措施。（三）報(bào)告流程1.科室負(fù)責(zé)人發(fā)現(xiàn)問題后，應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)填寫《問題報(bào)告單》，報(bào)送分管領(lǐng)導(dǎo)。2.分管領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行研究分析，并在[X]個(gè)工作日內(nèi)將處理意見反饋給科室。3.對于重大問題或涉及多個(gè)科室的問題，由分管領(lǐng)導(dǎo)提交院長辦公會討論決定，并按照會議要求落實(shí)整改措施。五、整改措施（一）制定整改方案1.針對自查自糾自報(bào)中發(fā)現(xiàn)的問題，責(zé)任科室應(yīng)在接到反饋意見后[X]個(gè)工作日內(nèi)制定詳細(xì)的整改方案。2.整改方案應(yīng)明確整改目標(biāo)、整改措施、責(zé)任人員、整改期限等內(nèi)容。（二）落實(shí)整改責(zé)任1.整改責(zé)任人應(yīng)按照整改方案認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，確保整改任務(wù)按時(shí)完成。2.科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對整改工作的督促檢查，及時(shí)協(xié)調(diào)解決整改過程中遇到的問題。（三）跟蹤整改效果1.整改期限屆滿后，責(zé)任科室應(yīng)向分管領(lǐng)導(dǎo)提交整改報(bào)告，匯報(bào)整改情況。2.分管領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)人員對整改效果進(jìn)行檢查評估，對整改不到位的，責(zé)令繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.衛(wèi)生院設(shè)立內(nèi)部監(jiān)督小組，由紀(jì)檢、審計(jì)、醫(yī)務(wù)等部門人員組成，負(fù)責(zé)對自查自糾自報(bào)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組定期對各科室自查自糾工作開展情況進(jìn)行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督促整改。（二）考核辦法1.將自查自糾自報(bào)工作納入科室績效考核內(nèi)容，對工作開展認(rèn)真、問題整改到位的科室給予加分獎(jiǎng)勵(lì)。2.對自查自糾不認(rèn)真、問題隱瞞不報(bào)或整改不力的科室及個(gè)人，按照衛(wèi)生院績效考核辦法進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、信息管理（一）建立問題臺賬1.對自查自糾自報(bào)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，建立問題臺賬，包括問題描述、整改情況、整改責(zé)任人等信息。2.問題臺賬應(yīng)定期更新，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（二）數(shù)據(jù)分析與利用1.定期對問題臺賬數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)衛(wèi)生院存在的共性問題和突出問題，為制定管理措施提供依據(jù)。2.根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，針對性地開展培訓(xùn)、教育等活動(dòng)，提高工作人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.衛(wèi)生院每年制定自查自糾自報(bào)制度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、自查自糾方法、問題報(bào)告與整改要求等。（二）培訓(xùn)方式1.采取集中培訓(xùn)、專題講