PAGE衛(wèi)生院檢驗科院感制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院檢驗科醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合檢驗科實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院檢驗科全體工作人員及在檢驗科開展的各項檢驗活動。3.定義醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。4.基本原則檢驗科醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、分級負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，落實醫(yī)院感染管理措施，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理小組檢驗科成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)本科室醫(yī)院感染管理工作。成員包括各專業(yè)組組長及質(zhì)量控制員，負(fù)責(zé)具體落實醫(yī)院感染管理措施。2.職責(zé)分工科主任職責(zé)全面負(fù)責(zé)檢驗科醫(yī)院感染管理工作，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計劃和目標(biāo)，并組織實施。定期召開科室醫(yī)院感染管理會議，分析、解決本科室醫(yī)院感染管理工作中存在的問題。負(fù)責(zé)與醫(yī)院感染管理部門溝通協(xié)調(diào)，及時報告本科室醫(yī)院感染管理工作情況及存在的問題，積極配合醫(yī)院感染管理部門開展工作。醫(yī)院感染管理小組其他成員職責(zé)協(xié)助科主任開展醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測、防控措施的落實及監(jiān)督檢查。負(fù)責(zé)本科室工作人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)及考核，提高工作人員醫(yī)院感染防控意識和技能。及時發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染隱患，提出改進措施并督促落實，對發(fā)生的醫(yī)院感染事件及時報告并配合調(diào)查處理。負(fù)責(zé)本科室消毒、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的監(jiān)督檢查，確保各項措施符合要求。三、人員管理1.培訓(xùn)教育新員工上崗前必須接受醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于[X]學(xué)時，經(jīng)考核合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控基本知識、檢驗科醫(yī)院感染防控措施等。定期組織全科工作人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，每年不少于[X]次，培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)院感染管理要求及科室實際情況確定，包括新的醫(yī)院感染防控技術(shù)、醫(yī)院感染暴發(fā)案例分析等。鼓勵工作人員參加醫(yī)院感染管理相關(guān)學(xué)術(shù)會議和培訓(xùn)活動，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染防控水平。2.健康管理檢驗科工作人員應(yīng)每年進行健康體檢，建立健康檔案。患有國家衛(wèi)生行政部門規(guī)定的傳染?。ㄈ缫腋?、丙肝、艾滋病等），不得從事直接接觸醫(yī)療廢物、血液及體液的檢驗工作。工作人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取緊急處理措施，并及時報告科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)情況組織評估，提供相應(yīng)的預(yù)防治療措施。3.行為規(guī)范工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，在進行檢驗操作時，必須穿戴工作服、口罩、帽子，必要時戴手套。操作前后應(yīng)洗手或使用快速手消毒劑消毒雙手，避免交叉感染。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等污染物品后，應(yīng)立即洗手并更換手套。禁止在檢驗科吸煙、飲食，保持工作環(huán)境清潔衛(wèi)生。工作人員應(yīng)妥善保管個人防護用品，定期更換，確保防護用品的有效性。四、環(huán)境與設(shè)施管理1.布局與流程檢驗科應(yīng)合理布局，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括辦公室、會議室、資料室等；半污染區(qū)包括更衣室、緩沖間、試劑儲存室等；污染區(qū)包括實驗室、標(biāo)本處理室、醫(yī)療廢物暫存處等。各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識，并有實際的分隔屏障。檢驗流程應(yīng)科學(xué)合理，避免交叉污染。標(biāo)本采集、運送、接收、處理、檢驗、報告發(fā)放等環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進行，確保檢驗結(jié)果準(zhǔn)確可靠，同時防止醫(yī)院感染的發(fā)生。2.清潔與消毒每天工作結(jié)束后，應(yīng)對檢驗科各區(qū)域進行清潔，包括地面、桌面、儀器設(shè)備等。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。定期對檢驗科環(huán)境進行消毒，消毒方法和頻率應(yīng)根據(jù)不同區(qū)域和物品的特點按照相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。例如，實驗室臺面每天用含氯消毒劑擦拭消毒；地面每周用含氯消毒劑濕式清掃；空氣消毒可采用紫外線燈照射或空氣凈化器等方法，定期進行監(jiān)測，確?？諝赓|(zhì)量符合要求。對檢驗設(shè)備、儀器等應(yīng)定期進行清潔和消毒，尤其是直接接觸標(biāo)本的部位，如采血針、移液器、離心機轉(zhuǎn)頭等，應(yīng)按照操作規(guī)程進行消毒處理，防止交叉污染。3.通風(fēng)與溫濕度控制檢驗科應(yīng)保持良好的通風(fēng)條件，保證室內(nèi)空氣流通?？砂惭b通風(fēng)設(shè)備，定期檢查維護，確保通風(fēng)系統(tǒng)正常運行。應(yīng)根據(jù)不同季節(jié)和工作需要，合理控制室內(nèi)溫度和濕度。一般溫度控制在[X]℃[X]℃，濕度控制在[X]%[X]%，以保證工作人員舒適的工作環(huán)境和檢驗設(shè)備的正常運行。五、檢驗操作管理1.標(biāo)本管理標(biāo)本采集應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，使用合格的采集器具，確保標(biāo)本質(zhì)量。標(biāo)本采集后應(yīng)及時送檢，不得在科室長時間存放。接收標(biāo)本時，應(yīng)認(rèn)真核對標(biāo)本信息，包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、標(biāo)本類型、采集時間等，確保信息準(zhǔn)確無誤。對不符合要求的標(biāo)本，應(yīng)及時與臨床科室溝通，要求重新采集。標(biāo)本處理應(yīng)在生物安全柜或其他符合要求的防護設(shè)備內(nèi)進行，防止標(biāo)本泄漏和交叉污染。處理后的標(biāo)本應(yīng)按照規(guī)定進行保存和銷毀，保存期限應(yīng)符合相關(guān)要求。2.檢驗操作規(guī)范工作人員在進行檢驗操作前，應(yīng)熟悉檢驗項目的操作規(guī)程和質(zhì)量控制要求，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行操作。操作過程中應(yīng)注意避免標(biāo)本溢灑、飛濺等情況發(fā)生。如發(fā)生意外，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，如用吸水材料覆蓋、消毒處理等，并及時報告科室負(fù)責(zé)人。對檢驗過程中產(chǎn)生的廢棄標(biāo)本、試劑、耗材等，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行分類收集、存放和處理，不得隨意丟棄。3.質(zhì)量控制檢驗科應(yīng)建立完善的質(zhì)量控制體系，定期對檢驗設(shè)備、試劑、方法等進行質(zhì)量監(jiān)控，確保檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。參加外部質(zhì)量評價活動，與同行業(yè)實驗室進行結(jié)果比對，不斷提高檢驗科的檢驗質(zhì)量水平。對質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時分析原因，采取有效措施進行改進。定期對檢驗報告進行審核，確保報告內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。對不合格的檢驗報告，應(yīng)及時召回并重新出具。六、消毒隔離管理1.消毒管理檢驗科應(yīng)根據(jù)不同物品和環(huán)境的特點，選擇合適的消毒方法和消毒劑，并嚴(yán)格按照規(guī)定的濃度、劑量、作用時間進行消毒。對使用中的消毒劑應(yīng)定期進行濃度監(jiān)測，確保消毒效果。消毒劑應(yīng)妥善保存，防止過期、變質(zhì)和泄漏。消毒后的物品應(yīng)妥善保存，避免再次污染。無菌物品應(yīng)存放在無菌容器或無菌包內(nèi)，有效期內(nèi)使用。2.隔離措施對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者的標(biāo)本應(yīng)在專門的實驗室進行檢驗，并采取相應(yīng)的隔離措施，防止交叉感染。工作人員在處理感染性標(biāo)本或接觸感染性患者時，應(yīng)穿戴相應(yīng)的防護用品，如防護服、隔離衣、護目鏡、雙層手套等。操作結(jié)束后，應(yīng)按照規(guī)定的程序進行消毒和防護用品的更換。對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者使用過的檢驗設(shè)備、儀器等，應(yīng)在檢驗結(jié)束后及時進行消毒處理，防止病原體傳播。3.醫(yī)療廢物管理檢驗科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)規(guī)定進行分類收集、存放和處理。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒等容器進行收集，不得與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物收集后應(yīng)及時交由醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物處置單位進行處理，嚴(yán)格登記交接手續(xù)，記錄醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、去向等信息。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，定期消毒，防止醫(yī)療廢物泄漏和環(huán)境污染。七、監(jiān)測與報告1.醫(yī)院感染監(jiān)測檢驗科應(yīng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測及抗菌藥物使用監(jiān)測等。醫(yī)院感染病例監(jiān)測應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，分析感染原因，采取有效的防控措施。對發(fā)生的醫(yī)院感染病例應(yīng)按照規(guī)定填寫醫(yī)院感染病例報告卡，及時上報醫(yī)院感染管理部門。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測應(yīng)定期對檢驗科空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進行微生物學(xué)檢測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。對監(jiān)測不合格的區(qū)域和環(huán)節(jié)，應(yīng)及時進行整改。消毒滅菌效果監(jiān)測應(yīng)定期對消毒、滅菌設(shè)備及使用的消毒劑、滅菌劑進行效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。對監(jiān)測不合格的消毒劑、滅菌劑應(yīng)停止使用，并及時更換?？咕幬锸褂帽O(jiān)測應(yīng)定期對檢驗科抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計分析，了解抗菌藥物的使用趨勢和合理性，避免濫用抗菌藥物。2.報告制度發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例時，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在[X]小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理部門，并積極配合調(diào)查處理。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門，并在[X]小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)。同時，應(yīng)采取有效的控制措施，防止事件進一步擴大。對醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等結(jié)果，應(yīng)定期向醫(yī)院感染管理部門報告。對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，應(yīng)及時提出改進建議和措施。八、應(yīng)急管理1.應(yīng)急預(yù)案制定檢驗科應(yīng)制定醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案，明確在發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)、生物安全事故等緊急情況時的應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進行演練和修訂，確保其有效性和可操作性。2.應(yīng)急處置措施發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，對感染患者進行隔離治療，對密切接觸者進行醫(yī)學(xué)觀察，對感染源進行調(diào)查和控制，對環(huán)境進行消毒處理等。發(fā)生生物安全事故時，如標(biāo)本泄漏、感染性物質(zhì)溢出等，應(yīng)立即停止相關(guān)操作，采取相應(yīng)的防護措施，對泄漏物進行消毒處理，對現(xiàn)場進行清理，防止事故進一步擴大。同時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理部門和相關(guān)部門，配合進行調(diào)查處理。3.應(yīng)急物資儲備檢驗科應(yīng)儲備必要的應(yīng)急物資，如防護用品、消毒劑、消毒設(shè)備、應(yīng)急照明設(shè)備等，并定期進行檢查和維護，確保應(yīng)急物資完好可用。應(yīng)急物資應(yīng)按照規(guī)定的種類、數(shù)量和存放地點進行儲備，不得隨意挪用。九、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對檢驗科醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、人員培訓(xùn)情況、環(huán)境與設(shè)施管理、檢驗操作規(guī)范、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物管理等。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達整改通知書，要求檢驗科限期整改。2.考核評價檢驗科應(yīng)建立醫(yī)院感染管理工作考核評價機制，定期對科室工作人員醫(yī)院感染管理工作進行考核