PAGE衛(wèi)生院感染監(jiān)測(cè)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院感染監(jiān)測(cè)管理，有效預(yù)防和控制衛(wèi)生院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門及人員。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》3.《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、組織管理（一）感染管理委員會(huì)1.成立由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人、感控專職人員等組成的感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院感染監(jiān)測(cè)工作。2.定期召開會(huì)議，研究解決感染監(jiān)測(cè)工作中的重大問題，制定感染防控策略和措施。（二）感染管理部門1.設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門，配備專職的感控人員，負(fù)責(zé)具體實(shí)施感染監(jiān)測(cè)工作。2.感控人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后上崗。（三）科室感染管理小組1.各科室成立感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室的感染監(jiān)測(cè)和防控工作。2.小組成員應(yīng)明確各自職責(zé)，積極配合感染管理部門開展工作。三、監(jiān)測(cè)內(nèi)容（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)1.臨床科室應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告醫(yī)院感染病例，感控人員負(fù)責(zé)對(duì)上報(bào)的病例進(jìn)行核實(shí)、調(diào)查和分析。2.監(jiān)測(cè)方法包括主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)，主動(dòng)監(jiān)測(cè)可采用專職人員定期到科室巡查、查閱病歷等方式，被動(dòng)監(jiān)測(cè)主要依靠臨床醫(yī)生上報(bào)。3.對(duì)醫(yī)院感染病例應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的個(gè)案調(diào)查，分析感染的危險(xiǎn)因素，采取有效的控制措施。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.定期對(duì)衛(wèi)生院的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括細(xì)菌菌落總數(shù)、致病性微生物等，監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取整改措施。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1.對(duì)消毒、滅菌設(shè)備及使用的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果符合要求。2.監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括消毒劑的濃度、滅菌設(shè)備的性能等，定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。3.對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的情況，應(yīng)及時(shí)查找原因，采取相應(yīng)的處理措施。（四）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)1.定期對(duì)衛(wèi)生院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括使用品種、劑量、療程、聯(lián)合用藥等。2.分析抗菌藥物使用的合理性，對(duì)抗菌藥物使用異常的科室和醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和干預(yù)。3.嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用，避免濫用。四、監(jiān)測(cè)方法（一）日常監(jiān)測(cè)1.臨床科室醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并按照要求填寫報(bào)告卡上報(bào)。2.感控人員定期到科室進(jìn)行巡查，查閱病歷，收集醫(yī)院感染相關(guān)信息。（二）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)1.針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群等開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。2.例如對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、手術(shù)室等重點(diǎn)科室，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染發(fā)病率、病原體分布等。（三）暴發(fā)監(jiān)測(cè)1.當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)暴發(fā)監(jiān)測(cè)程序。2.迅速開展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、傳播途徑，采取有效的控制措施，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。五、監(jiān)測(cè)資料收集與分析（一）資料收集1.臨床科室應(yīng)及時(shí)收集、整理本科室的醫(yī)院感染相關(guān)資料，包括病例報(bào)告卡、檢驗(yàn)報(bào)告、消毒滅菌記錄等。2.感控人員負(fù)責(zé)收集全院的感染監(jiān)測(cè)資料，建立完善的監(jiān)測(cè)檔案。（二）資料分析1.定期對(duì)收集到的監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，繪制圖表，直觀展示醫(yī)院感染的發(fā)生情況。2.分析醫(yī)院感染的發(fā)病率、患病率、病死率等指標(biāo)變化趨勢(shì)，查找影響因素。3.對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合分析，評(píng)估感染防控措施的有效性。六、報(bào)告與反饋（一）報(bào)告1.醫(yī)院感染病例實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室主任，科室主任審核后上報(bào)感染管理部門。2.感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行核實(shí)、調(diào)查，并向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。3.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)限和程序進(jìn)行報(bào)告。（二）反饋1.感染管理部門定期將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給臨床科室，提出改進(jìn)建議。2.針對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關(guān)科室進(jìn)行討論，制定整改措施，并跟蹤整改效果。七、質(zhì)量控制（一）內(nèi)部質(zhì)量控制1.感控人員定期對(duì)監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行自查，確保監(jiān)測(cè)方法正確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、報(bào)告及時(shí)。2.對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。（二）外部質(zhì)量控制1.積極參加上級(jí)衛(wèi)生行政部門或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制活動(dòng)。2.與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交流與合作，學(xué)習(xí)先進(jìn)的監(jiān)測(cè)經(jīng)驗(yàn)和方法，不斷提高監(jiān)測(cè)質(zhì)量。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定年度醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)方法、防控措施等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括全體醫(yī)務(wù)人員、工勤人員等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、現(xiàn)場(chǎng)演示、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種形式。（三）教育宣傳1.通過多種渠道，如宣傳欄、宣傳手冊(cè)、微信公眾號(hào)等，向醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬宣傳醫(yī)院感染防控知識(shí)。2.提高全員的感染防控意識(shí)，營造良好的感染防控氛圍。九、獎(jiǎng)懲制度（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.獎(jiǎng)勵(lì)方式包括榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金、晉升機(jī)會(huì)等。（二）懲罰1.對(duì)違反醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，導(dǎo)致醫(yī)院