PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保巡查制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保基金使用管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用，根據(jù)國家及地方有關法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結合本院實際，制定本巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體醫(yī)護人員、醫(yī)保辦工作人員以及涉及醫(yī)保服務的相關部門和崗位。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，確保巡查工作依法依規(guī)進行。2.全面性原則：涵蓋醫(yī)保基金使用的各個環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療服務行為、藥品及醫(yī)用耗材采購使用、財務管理等。3.準確性原則：巡查結果真實、準確，客觀反映醫(yī)保基金使用情況和存在的問題。4.及時性原則：及時發(fā)現(xiàn)、糾正醫(yī)保基金使用過程中的違規(guī)行為，避免損失擴大。5.持續(xù)性原則：定期開展巡查工作，形成長效機制，不斷提升醫(yī)保管理水平。二、巡查組織與職責（一）巡查領導小組成立以院長為組長，副院長為副組長，醫(yī)保辦、醫(yī)務科、財務科、藥劑科等相關部門負責人為成員的醫(yī)保巡查領導小組。主要職責如下：1.負責制定醫(yī)保巡查工作計劃、方案和制度。2.領導和組織實施醫(yī)保巡查工作，協(xié)調解決巡查過程中出現(xiàn)的重大問題。3.對巡查結果進行審核，研究決定整改措施和處理意見。（二）巡查工作小組由醫(yī)保辦牽頭，抽調醫(yī)務科、財務科、藥劑科、護理部等相關人員組成巡查工作小組。具體職責如下：1.按照巡查工作計劃和方案，開展日常巡查工作，包括病歷檢查、費用審核、現(xiàn)場查看等。2.收集、整理巡查資料，撰寫巡查報告，如實反映醫(yī)?；鹗褂们闆r和存在的問題。3.對巡查發(fā)現(xiàn)的問題進行初步分析，提出整改建議，并跟蹤整改落實情況。（三）各部門職責1.醫(yī)保辦：負責醫(yī)保巡查制度的具體執(zhí)行，組織開展巡查工作，建立醫(yī)保巡查檔案，對巡查結果進行匯總分析，督促整改落實。2.醫(yī)務科：協(xié)助醫(yī)保辦開展病歷檢查，對醫(yī)療服務行為的規(guī)范性進行指導和監(jiān)督，配合做好醫(yī)保政策培訓工作。3.財務科：負責醫(yī)?；鹭攧蘸怂愕膶徍耍瑱z查醫(yī)?；鹗罩闆r，確保財務數(shù)據(jù)真實、準確、完整。4.藥劑科：負責藥品及醫(yī)用耗材采購、使用的巡查，檢查藥品和醫(yī)用耗材的出入庫管理、使用合理性等情況。5.護理部：加強護理人員醫(yī)保政策培訓，監(jiān)督護理人員在醫(yī)療服務過程中正確執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，配合做好相關巡查工作。三、巡查內容與方法（一）巡查內容1.醫(yī)療服務行為檢查病歷書寫是否規(guī)范，診斷是否明確，治療是否合理，醫(yī)囑與收費是否一致。查看是否存在掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等違規(guī)行為。核實診療項目、藥品、醫(yī)用耗材的使用是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定，有無超目錄范圍收費、分解收費等情況。2.藥品及醫(yī)用耗材管理檢查藥品和醫(yī)用耗材的采購渠道是否合法，索證索票是否齊全。查看藥品和醫(yī)用耗材的庫存管理是否規(guī)范，賬物是否相符，有無過期、變質藥品及耗材。核實藥品和醫(yī)用耗材的使用是否遵循合理、安全、有效的原則，有無過度使用、濫用等情況。3.醫(yī)?；鹭攧展芾韺彶獒t(yī)保基金財務賬目，檢查基金收支是否合規(guī)，有無截留、挪用、套取醫(yī)?；鸬刃袨椤２榭瘁t(yī)?；鸾Y算是否及時、準確，有無虛報、多報費用等問題。檢查財務報表、憑證等資料是否完整、真實，歸檔是否規(guī)范。（二）巡查方法1.定期巡查：每月至少開展一次全面巡查，對全院醫(yī)保基金使用情況進行系統(tǒng)檢查。2.不定期抽查：根據(jù)工作需要，不定期對部分科室、病例或醫(yī)保服務環(huán)節(jié)進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題。3.專項檢查：針對醫(yī)?；鹗褂弥械臒狳c、難點問題，如重點藥品使用、高值耗材管理等，開展專項巡查。4.數(shù)據(jù)分析：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，對醫(yī)保費用數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，篩選出可疑數(shù)據(jù)和異常情況，進行重點核查。5.現(xiàn)場查看：深入科室病房，實地查看患者住院情況、醫(yī)療服務操作過程、藥品及耗材使用情況等。6.病歷審查：抽取一定數(shù)量的病歷，按照醫(yī)保審核標準進行詳細審查，檢查醫(yī)療服務行為和費用結算的合規(guī)性。四、巡查程序（一）準備階段1.制定巡查計劃：明確巡查目的、范圍、內容、方法、時間安排等，報巡查領導小組批準。2.組建巡查小組：根據(jù)巡查工作需要，抽調相關人員組成巡查小組，并進行培訓，使其熟悉巡查內容和方法。3.收集資料：收集與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P的政策文件、規(guī)章制度、病歷資料、財務報表、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等。（二）實施階段1.現(xiàn)場巡查：巡查小組按照巡查計劃和方法，深入科室、病房、藥房、財務科等部門，開展現(xiàn)場檢查，收集相關證據(jù)和資料。2.資料審查：對收集的病歷、財務憑證、藥品及耗材出入庫記錄等資料進行詳細審查，核實醫(yī)?；鹗褂们闆r。3.人員訪談：與醫(yī)護人員、患者及家屬進行訪談，了解醫(yī)療服務過程和醫(yī)保政策執(zhí)行情況，聽取意見和建議。4.問題記錄：對巡查發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄，包括問題發(fā)生的時間、地點、涉及人員、違規(guī)事實等，并拍照、復印相關證據(jù)資料。（三）報告階段1.撰寫巡查報告：巡查工作結束后，巡查小組對巡查情況進行匯總分析，撰寫巡查報告。報告內容包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、處理建議等。2.審核報告：巡查報告經(jīng)巡查小組組長審核后，報巡查領導小組審批。3.反饋報告：巡查領導小組將審批后的巡查報告反饋給相關部門和責任人，要求其限期整改。（四）整改階段1.制定整改措施：相關部門和責任人根據(jù)巡查報告中提出的問題，制定具體的整改措施，明確整改責任人和整改期限。2.組織整改實施：整改責任人按照整改措施認真組織整改，確保問題得到有效解決。在整改過程中，要及時向巡查領導小組匯報整改進展情況。3.跟蹤檢查：巡查工作小組對整改情況進行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位。對整改不力的部門和責任人，要進行督促和問責。（五）復查階段1.整改完成后，巡查工作小組對整改情況進行復查。復查內容包括整改措施是否落實、問題是否得到解決、醫(yī)?；鹗褂檬欠褚?guī)范等。2.撰寫復查報告：復查結束后，巡查工作小組撰寫復查報告，報巡查領導小組審核。3.總結歸檔：巡查領導小組對醫(yī)保巡查工作進行總結，將巡查計劃、報告、整改資料等進行整理歸檔，作為醫(yī)保管理工作的重要資料保存。五、問題處理與責任追究（一）問題處理1.對于巡查發(fā)現(xiàn)的一般性問題，巡查工作小組應及時向相關部門和責任人提出整改意見，要求其限期整改，并跟蹤整改落實情況。2.對于違規(guī)行為較輕的，責令相關部門和責任人作出書面檢討，進行批評教育，并要求其立即整改。3.對于違規(guī)行為較為嚴重的，除責令整改外，按照醫(yī)保服務協(xié)議和醫(yī)院相關規(guī)定，扣減違規(guī)科室和責任人的績效分數(shù)，并給予相應的經(jīng)濟處罰。4.對于涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。（二）責任追究1.建立醫(yī)保基金使用管理責任追究制度，對因工作不力、管理不善導致醫(yī)保基金出現(xiàn)違規(guī)使用問題的部門和責任人，依法依規(guī)追究責任。2.對在醫(yī)保巡查工作中敷衍塞責、弄虛作假、隱瞞問題的巡查人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、紀律處分。3.將醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r納入科室和個人年度考核內容，對醫(yī)保管理工作成績突出的科室和個人給予表彰獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行通報批評。六、培訓與宣傳（一）培訓1.定期組織全院醫(yī)護人員、醫(yī)保辦工作人員參加醫(yī)保政策培訓，提高其對醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力。2.針對醫(yī)保巡查中發(fā)現(xiàn)的問題，開展專項培訓，重點講解醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范、醫(yī)療服務行為準則等內容，增強培訓的針對性和實效性。3.鼓勵醫(yī)護人員自主學習醫(yī)保政策，通過線上學習平臺、學術交流等方式，不斷更新知識，提升業(yè)務水平。（二）宣傳1.利用醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏等多種形式，宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保巡查制度及醫(yī)?；鹗褂霉芾碇R，提高全院職工和患者的知曉率。2.定