PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)保結(jié)算行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院與醫(yī)保部門之間的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)，以及涉及醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的各科室、各崗位工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保結(jié)算工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確及時(shí)原則準(zhǔn)確記錄、核算醫(yī)保費(fèi)用，及時(shí)與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算，保證醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。3.公平公正原則對(duì)待所有參保人員一視同仁，公平公正地執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算政策，不得歧視或偏袒任何一方。4.服務(wù)參保原則以服務(wù)參保人員為宗旨，優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，提高結(jié)算效率，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。二、醫(yī)保結(jié)算管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)本衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算工作，制定醫(yī)保結(jié)算管理制度和流程，并監(jiān)督執(zhí)行。2.定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。3.與醫(yī)保部門保持密切溝通，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋本衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算工作中存在的問題和建議。4.組織開展醫(yī)保結(jié)算相關(guān)培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和政策知曉率。（二）財(cái)務(wù)部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的財(cái)務(wù)核算，確保醫(yī)?；鹗罩?zhǔn)確、賬目清晰。2.按照醫(yī)保部門要求，及時(shí)編制醫(yī)保結(jié)算報(bào)表，報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)。3.協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算工作，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督。（三）臨床科室職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療費(fèi)用合理合規(guī)。2.準(zhǔn)確記錄參保人員的醫(yī)療信息，及時(shí)上傳醫(yī)保系統(tǒng)，為醫(yī)保結(jié)算提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。3.配合醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)保費(fèi)用的核對(duì)、結(jié)算工作，對(duì)醫(yī)保結(jié)算中出現(xiàn)的問題及時(shí)反饋。（四）信息部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的安全、準(zhǔn)確傳輸。2.及時(shí)處理醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，保障醫(yī)保結(jié)算工作的正常開展。3.根據(jù)醫(yī)保政策和管理要求，對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)，提高醫(yī)保結(jié)算工作效率。三、醫(yī)保結(jié)算流程（一）入院登記1.參保人員辦理入院手續(xù)時(shí)，臨床科室工作人員應(yīng)核對(duì)其醫(yī)保身份信息，確保參保人員身份準(zhǔn)確無誤。2.將參保人員的基本信息、入院診斷、入院時(shí)間等錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，完成入院登記。（二）費(fèi)用結(jié)算1.臨床科室在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄和診療規(guī)范進(jìn)行收費(fèi)，確保費(fèi)用合理合規(guī)。2.每日及時(shí)將參保人員的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，以便財(cái)務(wù)部門進(jìn)行審核和結(jié)算。3.財(cái)務(wù)部門定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，核對(duì)費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)保政策的相符性，對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用予以剔除。4.審核無誤后，財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保結(jié)算周期，生成醫(yī)保結(jié)算報(bào)表，與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。（三）出院結(jié)算1.參保人員出院時(shí)，臨床科室應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，將出院小結(jié)、費(fèi)用清單等資料提供給參保人員。2.財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保結(jié)算報(bào)表和實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，與參保人員進(jìn)行出院結(jié)算。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷部分，直接與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算；對(duì)于參保人員個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，按照規(guī)定進(jìn)行收取。3.結(jié)算完成后，為參保人員出具結(jié)算憑證，并告知其醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)事宜。四、醫(yī)保費(fèi)用審核（一）審核內(nèi)容1.參保人員身份審核核對(duì)參保人員的醫(yī)保憑證、身份證等有效證件，確保就醫(yī)人員為參保對(duì)象，防止冒名頂替。2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目審核審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄范圍，有無超目錄范圍收費(fèi)、分解住院收費(fèi)等違規(guī)行為。3.費(fèi)用合理性審核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行評(píng)估，檢查是否存在過度醫(yī)療、不合理用藥、高收費(fèi)等情況。（二）審核方式1.人工審核財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保管理部門工作人員對(duì)醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行逐筆審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄并核實(shí)。2.信息系統(tǒng)審核利用醫(yī)保信息系統(tǒng)的智能審核功能，對(duì)上傳的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)篩查，對(duì)可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)審核。(三)審核處理1.對(duì)于審核通過的醫(yī)保費(fèi)用，按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。2.對(duì)于審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)通知臨床科室進(jìn)行整改，并追回違規(guī)費(fèi)用。3.對(duì)多次出現(xiàn)違規(guī)行為的科室和個(gè)人，按照衛(wèi)生院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。五、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)管理（一）數(shù)據(jù)采集1.各科室應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地采集參保人員的醫(yī)療信息和費(fèi)用數(shù)據(jù)，并上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)自動(dòng)采集和存儲(chǔ)功能，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。（二）數(shù)據(jù)存儲(chǔ)1.建立完善的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行安全、可靠的存儲(chǔ)。2.數(shù)據(jù)存儲(chǔ)應(yīng)滿足備份、恢復(fù)等要求，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（三）數(shù)據(jù)查詢與統(tǒng)計(jì)1.授權(quán)相關(guān)工作人員可根據(jù)工作需要查詢醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，提供數(shù)據(jù)查詢服務(wù)。2.定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表和統(tǒng)計(jì)信息，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。（四）數(shù)據(jù)安全與保密1.加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)安全管理，采取必要的安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等安全事件發(fā)生。2.嚴(yán)格遵守?cái)?shù)據(jù)保密規(guī)定，對(duì)涉及參保人員隱私的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行保密，嚴(yán)禁泄露給無關(guān)人員。六、醫(yī)保結(jié)算監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理部門定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行內(nèi)部檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。第二十條衛(wèi)生院應(yīng)建立醫(yī)保結(jié)算工作檔案，妥善保存醫(yī)保結(jié)算相關(guān)資料，包括醫(yī)保結(jié)算報(bào)表、審核記錄、費(fèi)用明細(xì)等，保存期限按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。檔案管理應(yīng)符合檔案管理的規(guī)范要求，便于查詢和追溯。2.設(shè)立舉報(bào)投訴渠道，接受參保人員和社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作的監(jiān)督舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)保結(jié)算相關(guān)資料和信息。2.對(duì)于醫(yī)保部門提出的整改意見和要求，及時(shí)落實(shí)整改措施，并將整改情況反饋給醫(yī)保部門。（三）考核機(jī)制1.建立醫(yī)保結(jié)算工作考核制度，對(duì)各科室和相關(guān)工作人員的醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費(fèi)用審核準(zhǔn)確性、結(jié)算及時(shí)性、服務(wù)質(zhì)量等方面。3.將考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的進(jìn)行督促整改和相應(yīng)處罰。七、醫(yī)保結(jié)算異常情況處理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)故障1.當(dāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障，影響醫(yī)保結(jié)算工作正常開展時(shí)，信息部門應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，盡快恢復(fù)系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.在系統(tǒng)故障期間，采取手工記錄等臨時(shí)措施，確保醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確收集，待系統(tǒng)恢復(fù)后及時(shí)錄入系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。（二）醫(yī)保政策調(diào)整1.及時(shí)關(guān)注醫(yī)保政策調(diào)整動(dòng)態(tài)，當(dāng)醫(yī)保政策發(fā)生變化時(shí)，醫(yī)保管理部門應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，確保全體工作人員準(zhǔn)確掌握新政策。2.根據(jù)新政策要求，調(diào)整醫(yī)保結(jié)算流程和審核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)涉及的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行清理和調(diào)整，確保醫(yī)保結(jié)算工作符合新政策規(guī)定。（三）醫(yī)保結(jié)算爭(zhēng)議1.與醫(yī)保部門在醫(yī)保結(jié)算過程中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，