PAGE如何規(guī)范手衛(wèi)生制度一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本手衛(wèi)生制度，規(guī)范醫(yī)院全體工作人員的手衛(wèi)生行為。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤人員等。3.基本原則全體工作人員應(yīng)遵循正確的手衛(wèi)生方法，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，以降低醫(yī)院感染的傳播風(fēng)險(xiǎn)。二、手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)1.法律法規(guī)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，其中手衛(wèi)生是重要的防控措施之一?！断竟芾磙k法》也對(duì)手衛(wèi)生消毒用品的采購(gòu)、使用、儲(chǔ)存等方面提出了要求，確保消毒產(chǎn)品的質(zhì)量和安全性。2.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）是本制度制定的主要行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手衛(wèi)生的定義、洗手與衛(wèi)生手消毒的指征、方法、注意事項(xiàng)等都做出了詳細(xì)規(guī)定。如規(guī)定了不同情況下洗手或衛(wèi)生手消毒的具體揉搓步驟和時(shí)間，明確了手消毒劑的選擇原則等。同時(shí)，醫(yī)院感染防控相關(guān)的其他標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982）等，也對(duì)手衛(wèi)生在醫(yī)院環(huán)境中的整體要求和效果評(píng)價(jià)等方面提供了指導(dǎo)。三、手衛(wèi)生管理職責(zé)1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定、修訂和完善手衛(wèi)生制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。定期組織開展手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)與考核，提高工作人員的手衛(wèi)生意識(shí)和技能。對(duì)醫(yī)院手衛(wèi)生工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)估，分析手衛(wèi)生執(zhí)行情況的數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。2.各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生制度的落實(shí)，監(jiān)督本科室工作人員正確執(zhí)行手衛(wèi)生措施。組織本科室人員參加手衛(wèi)生培訓(xùn)，確?？剖胰藛T掌握手衛(wèi)生知識(shí)和技能。對(duì)本科室手衛(wèi)生工作進(jìn)行日常檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行糾正和教育。3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度，按照規(guī)定的指征和方法進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒。積極參與手衛(wèi)生培訓(xùn)，不斷提高自身手衛(wèi)生意識(shí)和操作水平。對(duì)患者及家屬進(jìn)行手衛(wèi)生宣傳教育，指導(dǎo)其正確洗手，預(yù)防交叉感染。4.后勤人員在工作中按照手衛(wèi)生制度要求，做好手衛(wèi)生防護(hù)。如在清潔環(huán)境、處理醫(yī)療廢物等工作前后，正確洗手或使用手消毒劑。配合醫(yī)院感染管理部門和各科室，做好手衛(wèi)生相關(guān)的物資供應(yīng)和保障工作，確保手衛(wèi)生用品的充足、質(zhì)量合格和及時(shí)供應(yīng)。四、手衛(wèi)生設(shè)施與用品管理1.設(shè)施配備醫(yī)院各科室應(yīng)配備足夠數(shù)量的流動(dòng)水洗手設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、洗手液等。洗手池應(yīng)保持清潔、無(wú)堵塞，水龍頭應(yīng)采用非手觸式開關(guān)。在手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房等重點(diǎn)科室，應(yīng)配備干手設(shè)施，如干手紙巾、干手機(jī)等，以保證手部快速干燥，減少細(xì)菌滋生。醫(yī)院內(nèi)應(yīng)合理設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施的位置，方便工作人員在各個(gè)區(qū)域隨時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生操作。例如，在病房、治療室、處置室等區(qū)域，洗手設(shè)施應(yīng)設(shè)置在顯眼且易于操作的地方。2.用品選擇選用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的手消毒劑，手消毒劑應(yīng)具備良好的殺菌效果、刺激性小、易干燥等特點(diǎn)。根據(jù)不同的使用場(chǎng)景和需求，選擇合適的手消毒劑類型，如醇類手消毒劑、含氯消毒劑等。洗手液應(yīng)選用溫和、無(wú)刺激性的產(chǎn)品，具有良好的去污能力，能有效去除手部污垢和細(xì)菌。洗手液應(yīng)定期更換，防止微生物滋生。干手紙巾應(yīng)選用質(zhì)地柔軟、吸水性強(qiáng)的產(chǎn)品，確保能快速吸干手部水分，同時(shí)避免對(duì)手部皮膚造成損傷。3.儲(chǔ)存與管理手衛(wèi)生用品應(yīng)存放在清潔、干燥、通風(fēng)良好的地方，避免陽(yáng)光直射和受潮。洗手液、手消毒劑等應(yīng)放置在專門的容器中，并加蓋保存，防止污染。建立手衛(wèi)生用品的出入庫(kù)登記制度，定期盤點(diǎn)庫(kù)存，確保用品的數(shù)量充足。及時(shí)補(bǔ)充短缺的用品，避免因供應(yīng)不足影響手衛(wèi)生措施的執(zhí)行。對(duì)過(guò)期或質(zhì)量不合格的手衛(wèi)生用品應(yīng)及時(shí)清理，嚴(yán)禁使用過(guò)期或變質(zhì)的產(chǎn)品。五、洗手與衛(wèi)生手消毒指征及方法1.洗手指征直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。例如，在為患者進(jìn)行護(hù)理操作前，接觸患者皮膚、傷口、分泌物等后，再進(jìn)行其他操作前，均需洗手。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。如給患者換藥、處理血液標(biāo)本等操作后，必須洗手。穿脫隔離衣前后，摘手套后。在進(jìn)入隔離病房為患者進(jìn)行診療護(hù)理時(shí)，穿脫隔離衣前后都要洗手，操作結(jié)束摘手套后也需洗手。進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。如準(zhǔn)備手術(shù)器械、配置無(wú)菌溶液等操作前，必須洗手，確保手部無(wú)菌。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。如整理患者床鋪、移動(dòng)患者周圍的設(shè)備等之后，應(yīng)洗手，防止交叉污染。處理藥物或配餐前。在調(diào)配藥品、準(zhǔn)備患者飲食等操作前，洗手可避免將手上的細(xì)菌帶入藥品或食物中。2.衛(wèi)生手消毒指征手部沒有肉眼可見污染時(shí)，在下列情況下宜使用衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。例如，接觸過(guò)患者的血液標(biāo)本、感染性分泌物等，即使手部外觀無(wú)明顯污染，也應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。在為傳染病患者進(jìn)行各項(xiàng)操作后，必須進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，防止病原體傳播。3.洗手方法在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。取適量洗手液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟如下：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干。使用一次性紙巾擦干雙手，避免二次污染。4.衛(wèi)生手消毒方法取適量的手消毒劑于掌心。按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。揉搓時(shí)間同洗手，至少15秒。六、手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和工作人員需求，制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生知識(shí)、操作技能等方面。2.培訓(xùn)內(nèi)容法律法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)解讀：詳細(xì)講解《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于手衛(wèi)生的要求，使工作人員明確自身在醫(yī)院感染防控中的法律責(zé)任和義務(wù)。手衛(wèi)生知識(shí)：介紹手部微生物的種類、傳播途徑、手衛(wèi)生對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染的重要性等基礎(chǔ)知識(shí)，提高工作人員對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)識(shí)。洗手與衛(wèi)生手消毒方法：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示、視頻播放、實(shí)際操作練習(xí)等方式，讓工作人員熟練掌握正確的洗手和衛(wèi)生手消毒方法，包括揉搓步驟、時(shí)間控制等。手衛(wèi)生相關(guān)問(wèn)題及處理：分析在實(shí)際工作中可能出現(xiàn)的手衛(wèi)生問(wèn)題，如手消毒劑過(guò)敏、洗手設(shè)施故障等，并講解相應(yīng)的處理方法。3.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織全體工作人員參加手衛(wèi)生集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。培訓(xùn)時(shí)間一般為12小時(shí)，培訓(xùn)地點(diǎn)可選擇在醫(yī)院會(huì)議室或?qū)W術(shù)報(bào)告廳?？剖遗嘤?xùn)：各科室根據(jù)本科室工作特點(diǎn)和人員情況，自行組織手衛(wèi)生培訓(xùn)?？剖遗嘤?xùn)可結(jié)合日常工作案例進(jìn)行講解，增強(qiáng)培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)用性。培訓(xùn)時(shí)間可靈活安排，每次培訓(xùn)時(shí)間不少于30分鐘。在線培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供手衛(wèi)生相關(guān)的在線學(xué)習(xí)課程。工作人員可根據(jù)自己的時(shí)間和需求，自主學(xué)習(xí)手衛(wèi)生知識(shí)和技能。在線培訓(xùn)應(yīng)設(shè)置考核環(huán)節(jié)，確保工作人員真正掌握所學(xué)內(nèi)容?，F(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理部門和科室負(fù)責(zé)人在日常工作中，對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并給予正確的操作示范，幫助工作人員養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。4.培訓(xùn)考核建立手衛(wèi)生培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行考核?？己朔绞娇刹捎美碚摽荚?、實(shí)際操作考核等多種形式。理論考試內(nèi)容包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、知識(shí)等，占總成績(jī)的一定比例。實(shí)際操作考核主要考查工作人員洗手和衛(wèi)生手消毒的操作規(guī)范性，占總成績(jī)的另一部分比例。對(duì)考核合格的工作人員頒發(fā)培訓(xùn)合格證書，將考核結(jié)果納入個(gè)人績(jī)效考核體系。對(duì)考核不合格的工作人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。七、手衛(wèi)生監(jiān)督與監(jiān)測(cè)1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括洗手與衛(wèi)生手消毒指征的執(zhí)行情況、手衛(wèi)生設(shè)施與用品的配備及使用情況、工作人員的手衛(wèi)生知識(shí)掌握和操作技能水平等。采用現(xiàn)場(chǎng)觀察、查看記錄、詢問(wèn)工作人員等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)記錄，并下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室或人員限期整改。各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)本科室的日常手衛(wèi)生監(jiān)督檢查，每天對(duì)本科室工作人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改，確保本科室手衛(wèi)生工作規(guī)范執(zhí)行。2.監(jiān)測(cè)方法手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)采用衛(wèi)生行政部門規(guī)定的方法進(jìn)行，主要包括采樣方法、檢測(cè)方法等。一般采用棉拭子涂抹法采集手部樣本，檢測(cè)手部細(xì)菌菌落總數(shù)。監(jiān)測(cè)對(duì)象為醫(yī)院內(nèi)不同科室、不同崗位的工作人員。監(jiān)測(cè)頻率根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定，一般每季度對(duì)重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房等）工作人員進(jìn)行一次手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，對(duì)其他科室工作人員每年進(jìn)行12次監(jiān)測(cè)。3.監(jiān)測(cè)結(jié)果分析與反饋醫(yī)院感染管理部門對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)分析，計(jì)算不同科室、不同崗位工作人員手衛(wèi)生的合格率。分析手衛(wèi)生合格率與手衛(wèi)生制度執(zhí)行情況、培訓(xùn)效果、手衛(wèi)生設(shè)施與用品質(zhì)量等因素之間的關(guān)系。將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給各科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)建議。對(duì)監(jiān)測(cè)合格率較低的科室，組織專項(xiàng)培訓(xùn)和指導(dǎo)，加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，促使其提高手衛(wèi)生執(zhí)行水平。八、獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)制度對(duì)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度，在醫(yī)院感染防控工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。表彰形式可包括頒發(fā)榮譽(yù)證書、在醫(yī)院內(nèi)部通報(bào)表?yè)P(yáng)等。設(shè)立手衛(wèi)生專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)在降低醫(yī)院感染率、提高手衛(wèi)生執(zhí)行質(zhì)量方面有顯著貢獻(xiàn)的科室和個(gè)人給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，如獎(jiǎng)金、獎(jiǎng)品等。將手衛(wèi)生工作表現(xiàn)納入個(gè)人績(jī)效考核體系，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀的個(gè)人在職稱晉升、崗位聘任、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面予以優(yōu)先考慮。2.懲罰制度對(duì)違反手衛(wèi)生制度的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的懲罰。情節(jié)較輕的，給予批評(píng)教育、警告處分，并要求其立即整改。對(duì)因違反手衛(wèi)生制度導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生或造成嚴(yán)重后果的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括扣除績(jī)效獎(jiǎng)