PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感考評制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本考評制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體工作人員及在本院從事診療活動(dòng)的所有人員。（三）考評原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，確?？荚u工作合法合規(guī)。2.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，客觀、公正地評價(jià)醫(yī)院感染管理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，確?？荚u結(jié)果真實(shí)可靠。3.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)院感染管理的各個(gè)方面，包括組織管理、制度建設(shè)、人員培訓(xùn)、監(jiān)測與防控措施、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等，確保無遺漏。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過考評發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，不斷完善醫(yī)院感染管理工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。二、組織管理考評（一）管理組織1.醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室主任為成員。委員會應(yīng)定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：查看會議記錄，檢查是否至少每季度召開一次會議，會議內(nèi)容是否涉及醫(yī)院感染管理的重要決策、問題分析及改進(jìn)措施等。分值設(shè)定：10分2.設(shè)立醫(yī)院感染管理部門，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：檢查人員資質(zhì)及配備數(shù)量是否符合要求，查看工作記錄，評估其工作開展情況。分值設(shè)定：8分（二）職責(zé)分工1.明確醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室、后勤部門等在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：查閱相關(guān)文件，檢查各部門職責(zé)是否清晰明確，有無職責(zé)交叉或空白。分值設(shè)定：7分2.各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)，確保醫(yī)院感染管理工作落實(shí)到位。考評標(biāo)準(zhǔn)：通過現(xiàn)場訪談、查看工作記錄等方式，評估各部門負(fù)責(zé)人對職責(zé)的履行情況。分值設(shè)定：5分三、制度建設(shè)考評（一）制度制定1.建立健全醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度，包括醫(yī)院感染監(jiān)測制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理制度、手衛(wèi)生制度等?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：檢查制度是否齊全，內(nèi)容是否符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，是否具有可操作性。分值設(shè)定：10分2.根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和國家政策法規(guī)變化，及時(shí)修訂完善相關(guān)制度?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：查看制度修訂記錄，評估修訂的及時(shí)性和合理性。分值設(shè)定：5分（二）制度執(zhí)行1.全體工作人員應(yīng)熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：通過現(xiàn)場提問、查看操作記錄等方式，檢查工作人員對制度的知曉率和執(zhí)行情況。分值設(shè)定：10分2.定期對制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：查看檢查記錄和整改報(bào)告，評估整改效果。分值設(shè)定：8分四、人員培訓(xùn)考評（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。考評標(biāo)準(zhǔn)：檢查培訓(xùn)計(jì)劃是否合理可行，是否涵蓋醫(yī)院感染管理的各個(gè)方面。分值設(shè)定：8分2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位需求和人員層次進(jìn)行分層分類制定?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：查看培訓(xùn)計(jì)劃的針對性，是否滿足不同崗位人員的培訓(xùn)需求。分值設(shè)定：6分（二）培訓(xùn)實(shí)施1.按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開展培訓(xùn)活動(dòng)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、防控知識、技能操作等?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：檢查培訓(xùn)記錄，包括培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人員等，評估培訓(xùn)的實(shí)際開展情況。分值設(shè)定：10分2.采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等，提高培訓(xùn)效果?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：查看培訓(xùn)方式的多樣性，評估培訓(xùn)效果，如通過考試、問卷調(diào)查等方式了解學(xué)員對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度。分值設(shè)定：8分（三）培訓(xùn)效果評估1.定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，可通過考試、撰寫心得體會、現(xiàn)場操作考核等方式進(jìn)行?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：查看評估記錄，分析培訓(xùn)效果，評估學(xué)員對培訓(xùn)知識和技能的掌握情況。分值設(shè)定：8分2.根據(jù)培訓(xùn)效果評估結(jié)果，對培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：查看是否有針對評估結(jié)果的改進(jìn)措施及實(shí)施情況。分值設(shè)定：6分五、監(jiān)測與防控措施考評（一）醫(yī)院感染監(jiān)測1.開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等工作。考評標(biāo)準(zhǔn)：檢查監(jiān)測記錄，包括監(jiān)測項(xiàng)目、監(jiān)測方法、監(jiān)測頻率、監(jiān)測結(jié)果等，評估監(jiān)測工作的規(guī)范性和完整性。分值設(shè)定：12分2.及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)院感染病例，對醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)并采取有效控制措施。考評標(biāo)準(zhǔn)：查看報(bào)告記錄和處理措施，評估報(bào)告的及時(shí)性和防控措施的有效性。分值設(shè)定：10分（二）防控措施1.加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控，如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、口腔科、檢驗(yàn)科等?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：檢查重點(diǎn)部門的防控措施落實(shí)情況，包括布局流程、消毒隔離、無菌操作等方面。分值設(shè)定：12分2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，規(guī)范醫(yī)療用品的消毒滅菌和使用?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：通過現(xiàn)場觀察、查看操作記錄等方式，評估無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生執(zhí)行情況，檢查醫(yī)療用品的消毒滅菌記錄和使用管理情況。分值設(shè)定：12分六、消毒隔離考評（一）消毒隔離制度執(zhí)行1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，確保醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：檢查消毒隔離措施的落實(shí)情況，包括病房、診療區(qū)域的清潔消毒、醫(yī)療器械的清洗消毒滅菌、物品的消毒處理等。分值設(shè)定：12分2.定期對消毒隔離工作進(jìn)行檢查和評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改?？荚u標(biāo)準(zhǔn)：查看檢查記錄和整改報(bào)告，評估整改效果。分值設(shè)定：8分（二）醫(yī)療廢物管理1.按照醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置。考評標(biāo)準(zhǔn)：檢查醫(yī)療廢物的分類收集情況，查看運(yùn)送登記、貯存設(shè)施及處置記錄，評估醫(yī)療廢物管理的規(guī)范性。分值設(shè)定：12分2.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)符合要求，有明顯標(biāo)識，定期消毒。考評標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場查看暫存處的環(huán)境狀況、標(biāo)識設(shè)置及消毒記錄。分值設(shè)定：8分七、考評方法與頻率（一）考評方法1.采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行考評。2.定期檢查：每月對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行全面檢查，包括制度執(zhí)行、人員培訓(xùn)、監(jiān)測防控、消毒隔離等方面。3.不定期抽查：根據(jù)工作需要，隨時(shí)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)或存在問題較多的區(qū)域進(jìn)行抽查。4.檢查方式包括現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談、操作考核等。（二）考評頻率1.醫(yī)院感染管理部門每月對全院各科室進(jìn)行一次全面考評。2.醫(yī)院感染管理委員會每季度對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行一次綜合評估。八、考評結(jié)果應(yīng)用（一）結(jié)果反饋1.每次考評結(jié)束后，及時(shí)向被考評科室反饋考評結(jié)果，指出存在的問題和不足。2.以書面形式詳細(xì)記錄考評結(jié)果，包括各項(xiàng)指標(biāo)得分、存在問題及整改建議等。（二）整改要求與跟蹤1.被考評科室應(yīng)針對考評結(jié)果制定整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限。2.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施