PAGE醫(yī)療機構手衛(wèi)生管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)療機構手衛(wèi)生管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內(nèi)所有工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤人員等在從事醫(yī)療活動過程中的手衛(wèi)生管理。（三）定義1.手衛(wèi)生：為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2.洗手：醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4.外科手消毒：外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。（四）管理職責1.醫(yī)院感染管理委員會負責制定醫(yī)療機構手衛(wèi)生管理政策，監(jiān)督檢查本制度的執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)解決手衛(wèi)生管理工作中的重大問題。2.醫(yī)院感染管理部門具體負責組織實施手衛(wèi)生管理工作，開展手衛(wèi)生監(jiān)測與監(jiān)督，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報手衛(wèi)生工作情況，提出改進措施和建議。3.各科室科室負責人為本科室手衛(wèi)生管理第一責任人，負責組織本科室人員執(zhí)行手衛(wèi)生制度，加強對手衛(wèi)生工作的日常管理和監(jiān)督。4.醫(yī)務人員應嚴格遵守手衛(wèi)生制度，掌握正確的洗手方法和時機，自覺做好手衛(wèi)生工作，保障醫(yī)療安全。二、手衛(wèi)生設施與用品（一）洗手與衛(wèi)生手消毒設施1.流動水各診療區(qū)域應配備充足的流動水洗手設施，水龍頭應采用非手觸式開關，以避免二次污染。2.清潔劑應配備適宜的清潔劑，如肥皂或皂液，其應符合國家相關標準，具有良好的去污能力，對皮膚刺激性小。3.干手用品應配備干手紙巾、干手器等干手用品，干手紙巾應保持清潔、干燥，干手器應定期維護，確保正常運行。（二）外科手消毒設施1.洗手池外科洗手池應獨立設置，位置合理，便于醫(yī)務人員操作。洗手池應每日清潔與消毒，保持清潔衛(wèi)生。2.手消毒劑應選用取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的合格產(chǎn)品，其性能應符合國家相關標準要求，如具有快速、持久的殺菌效果，對手部皮膚刺激性小等。3.其他用品應配備清潔指甲用品、計時裝置等，用于外科手消毒過程中的輔助操作。（三）手衛(wèi)生用品的管理1.采購醫(yī)院感染管理部門負責統(tǒng)一采購手衛(wèi)生用品，采購時應嚴格按照相關法律法規(guī)和行業(yè)標準要求，選擇質(zhì)量可靠、信譽良好的供應商，確保所采購的手衛(wèi)生用品符合質(zhì)量標準。2.儲存手衛(wèi)生用品應存放在清潔、干燥、通風良好的庫房內(nèi)，避免陽光直射和受潮。應按照產(chǎn)品的有效期和儲存條件進行分類存放，確保在有效期內(nèi)使用。3.發(fā)放與使用手衛(wèi)生用品應根據(jù)臨床需求定期發(fā)放到各科室，各科室應建立手衛(wèi)生用品使用登記制度，記錄領用時間、數(shù)量及使用情況等。醫(yī)務人員應按照規(guī)定正確使用手衛(wèi)生用品，不得隨意丟棄或挪作他用。三、洗手與衛(wèi)生手消毒（一）洗手1.洗手時機直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。揉搓完畢后，用流動水徹底沖洗雙手，使肥皂（皂液）完全沖凈。用清潔毛巾或干手紙巾擦干雙手，也可用干手器吹干。（二）衛(wèi)生手消毒1.消毒時機當手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。在接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。2.消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。嚴格按照六步洗手法揉搓雙手，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（三）注意事項1.洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循先洗手，后消毒的原則。2.醫(yī)務人員在進行侵入性操作前，如中心靜脈置管、導尿、氣管插管等，應戴無菌手套，戴手套前應當洗手或進行衛(wèi)生手消毒。3.不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。4.洗手時應注意清洗指甲、指尖、指縫和指關節(jié)等易污染部位。5.使用手消毒劑時，應注意其有效期和使用方法，確保消毒效果。四、外科手消毒（一）外科手消毒指征1.進行外科手術前。2.接觸患者破損皮膚、黏膜之前。（二）外科手消毒方法1.洗手方法按普通洗手方法和要求認真清洗雙手、前臂和上臂下1/3。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。2.消毒方法取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，認真揉搓26分鐘，具體揉搓步驟同洗手。用流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，徹底沖凈消毒劑，用無菌巾徹底擦干。從手到肘部再到上臂下1/3依次擦干，避免污染。（三）注意事項1.外科手消毒應在手術室內(nèi)進行，環(huán)境應清潔、寬敞、明亮，溫度適宜。2.外科手消毒過程中，應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部，避免倒流污染。3.消毒后的雙手應保持無菌狀態(tài)，避免再次污染。4.如遇手術時間過長或手套破損等情況，應重新進行外科手消毒。五、監(jiān)測與監(jiān)督（一）監(jiān)測1.監(jiān)測部門醫(yī)院感染管理部門負責組織開展手衛(wèi)生監(jiān)測工作。2.監(jiān)測方法手衛(wèi)生依從性監(jiān)測：采用直接觀察法，觀察醫(yī)務人員在不同診療活動中手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，記錄觀察時間、觀察對象、觀察項目及執(zhí)行手衛(wèi)生的實際情況等。手衛(wèi)生效果監(jiān)測：按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982）的要求，定期對醫(yī)務人員的手進行采樣檢測，檢測細菌菌落總數(shù)，以評估手衛(wèi)生消毒效果。3.監(jiān)測頻率手衛(wèi)生依從性監(jiān)測：每月至少開展一次，每次觀察不少于[X]名醫(yī)務人員，觀察時間不少于[X]小時。手衛(wèi)生效果監(jiān)測：每季度對重點科室（如手術室、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房等）的醫(yī)務人員手進行監(jiān)測，采樣部位為雙手的掌心、指縫、手背、拇指和示指腹面，共[X]個采樣點。（二）監(jiān)督1.監(jiān)督部門醫(yī)院感染管理部門負責對醫(yī)療機構手衛(wèi)生工作進行日常監(jiān)督檢查，各科室應配合醫(yī)院感染管理部門開展監(jiān)督工作。2.監(jiān)督內(nèi)容手衛(wèi)生設施與用品的配備及使用情況。醫(yī)務人員洗手與衛(wèi)生手消毒的執(zhí)行情況。外科手消毒的操作規(guī)范執(zhí)行情況。手衛(wèi)生監(jiān)測工作的開展情況。3.監(jiān)督方式定期檢查：醫(yī)院感染管理部門定期對各科室手衛(wèi)生工作進行全面檢查，檢查結果納入科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核。不定期抽查：醫(yī)院感染管理部門不定期對各科室進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題?，F(xiàn)場指導：對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院感染管理部門應及時給予現(xiàn)場指導，幫助科室改進手衛(wèi)生工作。（三）結果反饋與持續(xù)改進1.醫(yī)院感染管理部門應定期對監(jiān)測與監(jiān)督結果進行分析總結，將結果反饋給相關科室和人員，并提出改進建議。2.各科室應針對存在的問題，制定整改措施，及時進行整改，持續(xù)提高手衛(wèi)生工作質(zhì)量。3.醫(yī)院感染管理委員會應根據(jù)手衛(wèi)生工作情況，適時調(diào)整手衛(wèi)生管理制度和措施，不斷完善醫(yī)療機構手衛(wèi)生管理體系。六、培訓與教育（一）培訓計劃制定醫(yī)院感染管理部門應根據(jù)醫(yī)療機構實際情況，制定年度手衛(wèi)生培訓計劃，明確培訓目標、內(nèi)容、對象、方式及時間安排等。（二）培訓內(nèi)容1.手衛(wèi)生相關法律法規(guī)和行業(yè)標準。2.手衛(wèi)生的重要性及醫(yī)院感染防控知識。3.洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的方法及操作規(guī)范。4.手衛(wèi)生監(jiān)測結果分析與反饋。（三）培訓對象全體醫(yī)務人員，包括新入職人員、進修人員、實習人員等。（四）培訓方式1.集中培訓定期組織全體醫(yī)務人員參加手衛(wèi)生集中培訓，邀請專家進行授課，通過理論講解、現(xiàn)場演示、視頻播放等方式，使醫(yī)務人員系統(tǒng)掌握手衛(wèi)生知識和技能。2.科室培訓各科室應定期開展手衛(wèi)生科室培訓，結合本科室實際工作，對本科室醫(yī)務人員進行針對性培訓，強化手衛(wèi)生操作規(guī)范的執(zhí)行。3.網(wǎng)絡培訓利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡平臺，發(fā)布手衛(wèi)生相關知識和培訓資料，供醫(yī)務人員隨時學習，提高培訓的靈活性和覆蓋面。4.考核培訓結束后，應對醫(yī)務人員進行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等，考核結果應記錄在個人培訓檔案中。對考核不合格的人員應進行補考或再次培訓，直至合格。七、獎懲措施（一）獎勵1.對在醫(yī)療機構手衛(wèi)生管理工作中表現(xiàn)