PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，保障患者的健康權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員、各臨床科室、醫(yī)技科室以及其他與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的部門和人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則：把保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善患者就醫(yī)體驗作為醫(yī)療質(zhì)量管理的出發(fā)點和落腳點。2.全員參與原則：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控涉及衛(wèi)生院各個部門和全體人員，應(yīng)強化全員質(zhì)量意識，共同參與質(zhì)量管理。3.全程監(jiān)控原則：對醫(yī)療服務(wù)的全過程進行質(zhì)量監(jiān)控，包括診療前、診療中、診療后各個環(huán)節(jié)。4.持續(xù)改進原則：通過不斷監(jiān)測、分析和評估醫(yī)療質(zhì)量狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。二、組織與職責(zé)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會1.組成：由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室主任、醫(yī)技科室負責(zé)人、護理部主任等組成，設(shè)主任1名，副主任若干名。2.職責(zé)：負責(zé)制定和修訂衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、質(zhì)量目標和質(zhì)量計劃。定期召開會議，分析研究醫(yī)療質(zhì)量狀況，解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的重大問題。對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作進行指導(dǎo)、監(jiān)督和考核。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（簡稱質(zhì)管辦）1.組成：設(shè)主任1名，成員若干名，可由具有豐富臨床經(jīng)驗和管理經(jīng)驗的人員擔(dān)任。2.職責(zé)：負責(zé)組織實施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作，制定具體的監(jiān)控方案和指標體系。定期收集、整理、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，撰寫醫(yī)療質(zhì)量分析報告。對醫(yī)療質(zhì)量問題進行調(diào)查、分析和評估，提出整改意見和建議，并跟蹤整改落實情況。組織開展醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和教育活動，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和業(yè)務(wù)水平。（三）各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組1.組成：由科室主任擔(dān)任組長，護士長及本科室業(yè)務(wù)骨干為成員。2.職責(zé)：負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理工作，組織實施本科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控措施。定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進行分析，查找存在的問題，制定并落實改進措施。組織本科室醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和討論，提高本科室醫(yī)療質(zhì)量水平。（四）醫(yī)務(wù)人員個人職責(zé)1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，認真履行崗位職責(zé)。2.積極參與醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和教育活動，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和質(zhì)量意識。3.對患者的醫(yī)療服務(wù)過程負責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)療質(zhì)量問題，并積極配合整改。三、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容與方法（一）基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控1.人員資質(zhì)：檢查醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書等是否齊全、有效，確保從事相應(yīng)崗位工作的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。2.規(guī)章制度執(zhí)行情況：定期檢查各項醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行情況，如首診負責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、病歷書寫規(guī)范等，通過現(xiàn)場查看、查閱資料等方式進行監(jiān)控。3.設(shè)備與設(shè)施管理：檢查醫(yī)療設(shè)備的維護、保養(yǎng)、校準記錄，確保設(shè)備正常運行；檢查科室環(huán)境、設(shè)施是否符合醫(yī)療服務(wù)要求，保障患者就醫(yī)安全。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控1.門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：檢查門診醫(yī)生的出診情況，確保按時開診。抽查門診病歷書寫質(zhì)量，包括病史采集、體格檢查、診斷、治療方案等內(nèi)容，是否符合規(guī)范要求。觀察門診候診、就診秩序，檢查導(dǎo)醫(yī)服務(wù)質(zhì)量，提高患者就醫(yī)滿意度。2.住院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：檢查三級查房制度的落實情況，包括查房頻率、查房內(nèi)容、查房記錄等，確保上級醫(yī)師對患者病情的及時了解和指導(dǎo)。監(jiān)控醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行過程是否準確、及時，有無漏執(zhí)行、錯執(zhí)行等情況。檢查手術(shù)質(zhì)量，包括手術(shù)前評估、手術(shù)適應(yīng)癥掌握、手術(shù)操作規(guī)范、術(shù)后護理等環(huán)節(jié)，確保手術(shù)安全和效果。對護理工作質(zhì)量進行監(jiān)控，包括基礎(chǔ)護理、專科護理、護理文書書寫、護理安全管理等方面，確保護理質(zhì)量達到標準要求。3.醫(yī)技科室質(zhì)量監(jiān)控：檢查檢驗、檢查報告的準確性、及時性，包括檢驗結(jié)果的審核、報告發(fā)放時間等是否符合規(guī)定。監(jiān)控醫(yī)學(xué)影像診斷質(zhì)量，檢查影像資料的采集、診斷報告的書寫是否規(guī)范、準確。對藥劑科藥品管理和調(diào)劑工作進行監(jiān)控，包括藥品采購、儲存、發(fā)放、處方調(diào)配等環(huán)節(jié)，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。（三）終末質(zhì)量監(jiān)控1.病歷質(zhì)量評價：定期對出院病歷進行質(zhì)量檢查，按照病歷書寫質(zhì)量評分標準進行評分，檢查病歷的完整性、準確性、規(guī)范性以及診療過程的合理性等。2.醫(yī)療指標統(tǒng)計分析：對各類醫(yī)療指標進行統(tǒng)計分析，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、住院日、抗生素使用率、手術(shù)切口感染率等指標，評估衛(wèi)生院整體醫(yī)療質(zhì)量水平，并與同行業(yè)標準或歷史數(shù)據(jù)進行對比分析。3.患者滿意度調(diào)查：通過定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)患溝通等方面的評價和意見，發(fā)現(xiàn)存在問題并及時改進。（四）監(jiān)控方法1.日常檢查：質(zhì)管辦和各臨床科室質(zhì)量管理人員定期對醫(yī)療服務(wù)過程進行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并反饋。2.病例點評：定期組織病例點評活動，選取具有代表性的病例，組織相關(guān)專家和醫(yī)務(wù)人員進行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)收集、整理醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，運用統(tǒng)計學(xué)方法進行分析，繪制質(zhì)量控制圖，直觀反映醫(yī)療質(zhì)量變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進行干預(yù)。4.患者反饋：通過設(shè)立意見箱、投訴電話、開展問卷調(diào)查等方式，廣泛收集患者及家屬的意見和建議，作為醫(yī)療質(zhì)量改進的重要依據(jù)。四、醫(yī)療質(zhì)量考核與獎懲（一）考核原則1.客觀公正原則：依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，按照既定的考核標準進行客觀評價，確保考核結(jié)果真實、準確。2.全面考核原則：對醫(yī)療質(zhì)量的各個方面進行全面考核，包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量等。3.動態(tài)考核原則：根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量的變化情況，定期或不定期進行考核，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。（二）考核內(nèi)容與標準1.對各臨床科室、醫(yī)技科室的考核內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量指標完成情況、規(guī)章制度執(zhí)行情況、患者滿意度等方面，具體考核標準另行制定。2.對醫(yī)務(wù)人員個人的考核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作責(zé)任心、業(yè)務(wù)能力提升等方面，根據(jù)其工作表現(xiàn)和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果進行綜合評價打分。（三）考核周期1.科室考核每季度進行一次，年度進行綜合評定。2.醫(yī)務(wù)人員個人考核每月進行一次，年度進行總評。（四）獎懲措施1.獎勵：對醫(yī)療質(zhì)量考核成績優(yōu)秀的科室和個人，給予表彰和獎勵，包括榮譽證書、獎金等。在職稱晉升、崗位聘任、評先評優(yōu)等方面，同等條件下優(yōu)先考慮醫(yī)療質(zhì)量考核優(yōu)秀的人員。2.懲罰：對醫(yī)療質(zhì)量考核不達標的科室和個人，進行全院通報批評，并責(zé)令限期整改。連續(xù)兩個季度考核不合格的科室，扣發(fā)科室負責(zé)人及相關(guān)責(zé)任人的績效獎金，并對科室進行整頓。對因醫(yī)療質(zhì)量問題導(dǎo)致嚴重后果的個人，按照衛(wèi)生院相關(guān)規(guī)定給予嚴肅處理，包括警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動、吊銷執(zhí)業(yè)證書等。五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進（一）建立質(zhì)量問題反饋機制1.質(zhì)管辦定期將醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題進行整理分析，形成質(zhì)量問題反饋清單，及時反饋給相關(guān)科室和個人。2.各科室針對反饋的問題，組織科室人員進行討論分析，查找原因，制定切實可行的整改措施，并將整改情況及時反饋給質(zhì)管辦。（二）定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會議1.每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量分析會議，由質(zhì)管辦匯報當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控情況，分析存在的問題及原因。2.各臨床科室、醫(yī)技科室負責(zé)人匯報本科室醫(yī)療質(zhì)量改進措施落實情況及下一步工作計劃。3.針對醫(yī)療質(zhì)量存在的共性問題和突出問題，組織相關(guān)人員進行專題討論，制定解決方案，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。（三）開展醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)與教育活動1.根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和醫(yī)務(wù)人員的實際需求，制定培訓(xùn)計劃，定期組織開展醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和教育活動。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、質(zhì)量管理知識、醫(yī)患溝通技巧等方面，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和業(yè)務(wù)水平。3.鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流活動，學(xué)習(xí)借鑒先進的醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗和技術(shù)方法，不斷提升衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量水平。（四）引入先進的質(zhì)量管理工具和方法1.積極推廣應(yīng)用先進的質(zhì)量管理工具，如PDCA循環(huán)（計劃