PAGE農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷制度一、總則（一）目的為了規(guī)范農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷行為，保障農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求，提高農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立并取得執(zhí)業(yè)許可的農(nóng)村衛(wèi)生室及其服務(wù)的農(nóng)村居民。（三）基本原則1.保障基本：以保障農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，確保農(nóng)村居民能夠享受到公平、可及的基本醫(yī)療服務(wù)。2.規(guī)范管理：嚴(yán)格按照國(guó)家和地方有關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定，規(guī)范農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷的各項(xiàng)操作流程，確保報(bào)銷工作的公開(kāi)、公正、透明。3.方便群眾：簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，提高報(bào)銷效率，方便農(nóng)村居民就醫(yī)報(bào)銷，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。4.協(xié)同推進(jìn)：加強(qiáng)與醫(yī)保部門、財(cái)政部門等相關(guān)部門的協(xié)同配合，共同推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷制度的順利實(shí)施。二、報(bào)銷范圍（一）藥品報(bào)銷1.基本藥物目錄內(nèi)藥品：農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)優(yōu)先配備和使用國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的藥品，參保農(nóng)村居民使用基本藥物目錄內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按照規(guī)定予以報(bào)銷。2.醫(yī)保目錄內(nèi)其他藥品：對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)除基本藥物目錄外的其他藥品，農(nóng)村居民在農(nóng)村衛(wèi)生室就醫(yī)使用時(shí)，符合報(bào)銷規(guī)定的，可按相應(yīng)比例報(bào)銷。具體報(bào)銷范圍和比例按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。（二）診療項(xiàng)目報(bào)銷1.一般診療費(fèi)：農(nóng)村居民在農(nóng)村衛(wèi)生室接受基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)，收取的一般診療費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。一般診療費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例按照當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行。2.常規(guī)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目：農(nóng)村衛(wèi)生室開(kāi)展的血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、心電圖、B超等常規(guī)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的，予以報(bào)銷。具體報(bào)銷范圍和比例由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定。3.治療項(xiàng)目：農(nóng)村衛(wèi)生室開(kāi)展的清創(chuàng)縫合、換藥、針灸、推拿、拔罐等治療項(xiàng)目，以及一些常見(jiàn)疾病的診治費(fèi)用，在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的，按規(guī)定報(bào)銷。（三）其他費(fèi)用報(bào)銷1.醫(yī)用耗材：農(nóng)村衛(wèi)生室使用的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)用耗材，如注射器、輸液器、紗布等，其費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。2.急救藥品和器械：因急救需要在農(nóng)村衛(wèi)生室使用的藥品和器械，費(fèi)用按照醫(yī)保政策報(bào)銷。三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（一）起付線農(nóng)村居民在農(nóng)村衛(wèi)生室就醫(yī)報(bào)銷設(shè)置起付線，起付線標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)實(shí)際情況確定。一般來(lái)說(shuō)，起付線相對(duì)較低，以減輕農(nóng)村居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。（二）報(bào)銷比例1.藥品報(bào)銷比例：基本藥物目錄內(nèi)藥品報(bào)銷比例一般較高，可達(dá)到80%90%左右；醫(yī)保目錄內(nèi)其他藥品報(bào)銷比例根據(jù)具體藥品類別和醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，一般在60%80%之間。2.診療項(xiàng)目報(bào)銷比例：一般診療費(fèi)報(bào)銷比例較高，可達(dá)80%90%；常規(guī)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目和治療項(xiàng)目報(bào)銷比例根據(jù)不同項(xiàng)目和醫(yī)保政策有所差異，大致在60%80%之間。（三）封頂線農(nóng)村居民在農(nóng)村衛(wèi)生室就醫(yī)報(bào)銷設(shè)置封頂線，封頂線標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰Υ_定。封頂線一般能夠滿足農(nóng)村居民在農(nóng)村衛(wèi)生室就醫(yī)的基本費(fèi)用需求。四、報(bào)銷流程（一）就診登記農(nóng)村居民到農(nóng)村衛(wèi)生室就醫(yī)時(shí)，應(yīng)向衛(wèi)生室工作人員提供本人有效身份證件和醫(yī)?？ǎɑ騾⒑献C），衛(wèi)生室工作人員進(jìn)行就診登記，準(zhǔn)確記錄患者基本信息、就診日期、就診項(xiàng)目、藥品使用情況等。（二）費(fèi)用結(jié)算1.農(nóng)村衛(wèi)生室在為患者提供醫(yī)療服務(wù)后，按照物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，并開(kāi)具收費(fèi)票據(jù)。2.衛(wèi)生室工作人員根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷政策，對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核算，計(jì)算出可報(bào)銷金額和患者需自付金額。（三）報(bào)銷申請(qǐng)1.農(nóng)村衛(wèi)生室定期（一般為每月）將符合報(bào)銷條件的患者費(fèi)用信息進(jìn)行匯總整理，填寫報(bào)銷申請(qǐng)表。報(bào)銷申請(qǐng)表應(yīng)包括患者基本信息、就診日期、就醫(yī)項(xiàng)目、費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷金額等內(nèi)容。2.將報(bào)銷申請(qǐng)表及相關(guān)票據(jù)、證明材料一并報(bào)送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（四）審核與結(jié)算1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到農(nóng)村衛(wèi)生室報(bào)送的報(bào)銷申請(qǐng)后，按照醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括就診信息真實(shí)性、費(fèi)用合理性、報(bào)銷范圍合規(guī)性等。2.經(jīng)審核無(wú)誤后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將報(bào)銷費(fèi)用撥付至農(nóng)村衛(wèi)生室指定賬戶，農(nóng)村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)將報(bào)銷費(fèi)用支付給患者或通知患者前來(lái)領(lǐng)取。五、報(bào)銷管理（一）信息管理1.建立農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民就醫(yī)信息、費(fèi)用信息、報(bào)銷信息的實(shí)時(shí)記錄和動(dòng)態(tài)管理。2.農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確錄入患者就醫(yī)和費(fèi)用信息，確保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和及時(shí)性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和核對(duì)，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。（二）票據(jù)管理1.農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度和醫(yī)保管理規(guī)定，妥善保管醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)和報(bào)銷相關(guān)票據(jù)。收費(fèi)票據(jù)應(yīng)使用財(cái)政部門統(tǒng)一監(jiān)制的票據(jù)，確保票據(jù)的合法性和規(guī)范性。2.對(duì)于報(bào)銷申請(qǐng)所需的相關(guān)證明材料，如病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，應(yīng)妥善保存，以備醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查。（三）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生行政部門定期對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查報(bào)銷政策執(zhí)行情況、費(fèi)用結(jié)算情況、信息管理情況等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改，確保報(bào)銷工作規(guī)范有序。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生室報(bào)銷申請(qǐng)的審核監(jiān)督，建立定期抽查和不定期檢查制度，對(duì)違規(guī)報(bào)銷行為依法依規(guī)進(jìn)行處理。3.財(cái)政部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷資金的監(jiān)管，確保資金?？顚Ｓ茫?duì)資金使用情況進(jìn)行定期審計(jì)。（四）違規(guī)處理1.農(nóng)村衛(wèi)生室及其工作人員有下列違規(guī)行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將視情節(jié)輕重，暫停其報(bào)銷資格，追回違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用，并依法依規(guī)進(jìn)行處理：虛報(bào)、多報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的；串換藥品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鸬?；未按規(guī)定登記、結(jié)算患者費(fèi)用的；其他違反醫(yī)保報(bào)銷政策和規(guī)定的行為。2.農(nóng)村居民有騙取醫(yī)保報(bào)銷行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將追回違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用，并取消其當(dāng)年的醫(yī)保報(bào)銷資格；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究法律責(zé)任。六、特殊情況處理（一）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1.農(nóng)村居民因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由患者墊付，然后按照規(guī)定回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)需提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、病歷、費(fèi)用清單、收費(fèi)票據(jù)等相關(guān)材料。（二）異地就醫(yī)1.農(nóng)村居民因外出務(wù)工、探親等原因在異地就醫(yī)的，應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的異地就醫(yī)備案程序辦理備案手續(xù)。2.異地就醫(yī)患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由患者墊付，然后按照規(guī)定回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)需提供異地就醫(yī)備案表、病歷、費(fèi)用清單、收費(fèi)票據(jù)等相關(guān)材料。異地就醫(yī)報(bào)銷政策按照當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行。（三）意外傷害1.農(nóng)村居民因意外傷害在農(nóng)村衛(wèi)生室就醫(yī)的，衛(wèi)生室應(yīng)詳細(xì)記錄意外傷害情況，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)意外傷害情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，對(duì)于符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的意外傷害費(fèi)用