PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療檔案保管制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療檔案的科學(xué)管理，確保醫(yī)療檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)和安全，充分發(fā)揮醫(yī)療檔案在醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、管理等工作中的作用，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能科室等涉及醫(yī)療檔案形成、收集、整理、保管、利用等工作的所有部門和人員。3.定義本制度所稱醫(yī)療檔案，是指衛(wèi)生院在醫(yī)療、預(yù)防、保健等活動(dòng)中形成的，具有保存價(jià)值的文字、圖表、影像、電子數(shù)據(jù)等各種載體的資料，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)療文件等。二、醫(yī)療檔案的形成與收集1.形成要求各科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療文書書寫規(guī)范和相關(guān)診療指南，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的診療過程，確保醫(yī)療檔案內(nèi)容真實(shí)、客觀、清晰。醫(yī)療檔案的書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案保存要求的電子記錄方式，不得使用鉛筆、圓珠筆等易褪色的書寫工具。嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療檔案。2.收集職責(zé)各科室指定專人負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療檔案的收集工作，確保每日產(chǎn)生的醫(yī)療檔案及時(shí)收集齊全，不得遺漏。收集人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療檔案的完整性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員溝通解決。對(duì)于出院患者的病歷，應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)整理完畢并移交至衛(wèi)生院檔案管理部門。三、醫(yī)療檔案的整理1.整理原則遵循醫(yī)療檔案的形成規(guī)律和特點(diǎn)，保持文件之間的有機(jī)聯(lián)系，便于保管和利用。區(qū)分不同類別和保管期限，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行整理。2.整理方法門診病歷：按照就診日期順序排列，每冊(cè)病歷首頁在前，其他資料依次排列。住院病歷：按照住院病歷排列順序表進(jìn)行整理，即體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、住院病案首頁、住院證、門診病歷等依次排列。檢查檢驗(yàn)報(bào)告：按照檢查日期或報(bào)告日期順序排列，同一患者的各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告集中放置。其他醫(yī)療文件：根據(jù)文件性質(zhì)和內(nèi)容進(jìn)行分類整理，如醫(yī)療質(zhì)量控制資料、醫(yī)療糾紛處理資料等。3.編號(hào)與編目為便于醫(yī)療檔案的管理和查詢，應(yīng)對(duì)整理后的醫(yī)療檔案進(jìn)行編號(hào)。編號(hào)應(yīng)具有唯一性和系統(tǒng)性，可采用年份+流水號(hào)的方式進(jìn)行編制。編制醫(yī)療檔案目錄，目錄應(yīng)包括檔案編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、入院日期、出院日期、檔案內(nèi)容簡介等信息，確保目錄清晰、準(zhǔn)確，便于查找和利用。四、醫(yī)療檔案的保管1.保管場所衛(wèi)生院應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)療檔案庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵、防有害生物等安全防護(hù)設(shè)施，確保醫(yī)療檔案的安全保存。檔案庫房應(yīng)保持清潔、整齊，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，相對(duì)濕度控制在[X]%[X]%之間。2.保管方式醫(yī)療檔案采用紙質(zhì)檔案與電子檔案雙套制保管。紙質(zhì)檔案應(yīng)分類存放于檔案柜中，按照檔案編號(hào)順序排列，便于查找和調(diào)閱。電子檔案應(yīng)存儲(chǔ)于專用的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備中，并進(jìn)行定期備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。對(duì)于重要的醫(yī)療檔案或具有特殊價(jià)值的檔案，可采用光盤、縮微膠片等特殊載體進(jìn)行備份保存。3.保管期限醫(yī)療檔案的保管期限根據(jù)其重要程度和使用價(jià)值分為永久、長期和短期三種。永久保存的醫(yī)療檔案包括：死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病歷首頁、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)療事故處理文件等。長期保存的醫(yī)療檔案期限為[X]年，包括：一般病程記錄、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。短期保存的醫(yī)療檔案期限為[X]年，主要為一些臨時(shí)性的醫(yī)療文件，如門診日志、處方箋等。4.檔案清查檔案管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療檔案進(jìn)行清查，每年至少進(jìn)行一次全面清查，確保檔案的數(shù)量、質(zhì)量和保管狀況符合要求。在清查過程中，如發(fā)現(xiàn)檔案丟失、損壞、霉變等情況，應(yīng)及時(shí)查明原因，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，并向上級(jí)主管部門報(bào)告。五、醫(yī)療檔案的利用1.利用原則嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生院的相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)療檔案的合理利用。遵循保密原則，保護(hù)患者的隱私和醫(yī)療信息安全，未經(jīng)患者或其法定代理人同意，不得擅自提供患者的醫(yī)療檔案信息。2.利用范圍醫(yī)療檔案主要用于臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)保報(bào)銷等工作。本院醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱、借閱醫(yī)療檔案的，應(yīng)填寫《醫(yī)療檔案查閱借閱申請(qǐng)表》，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到檔案管理部門辦理查閱、借閱手續(xù)。外單位因工作需要查閱、借閱我院醫(yī)療檔案的，應(yīng)持有單位介紹信，經(jīng)我院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可辦理查閱、借閱手續(xù)。查閱、借閱的檔案應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的范圍使用，不得擅自擴(kuò)大利用范圍或泄露檔案內(nèi)容。3.利用方式查閱：檔案管理人員應(yīng)根據(jù)利用者的申請(qǐng)，提供相應(yīng)的醫(yī)療檔案，并在指定地點(diǎn)進(jìn)行查閱。查閱過程中，利用者不得擅自涂改、抽取、撤換檔案材料。借閱：借閱醫(yī)療檔案一般不得超過[X]個(gè)工作日，如需延期使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱者應(yīng)妥善保管檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、污損，確保檔案的完整和安全。借閱期滿后，應(yīng)及時(shí)歸還檔案管理部門。六、醫(yī)療檔案的銷毀1.銷毀條件醫(yī)療檔案保管期滿，經(jīng)鑒定確無保存價(jià)值的，可按照規(guī)定進(jìn)行銷毀。對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等案件的醫(yī)療檔案不得銷毀，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行封存保管，直至案件終結(jié)后再按規(guī)定處理。2.銷毀程序檔案管理部門應(yīng)定期對(duì)保管期滿的醫(yī)療檔案進(jìn)行清理，編制《醫(yī)療檔案銷毀清冊(cè)》，詳細(xì)列出擬銷毀檔案的編號(hào)、名稱、數(shù)量、保管期限等信息。組織相關(guān)人員對(duì)擬銷毀檔案進(jìn)行鑒定，鑒定小組應(yīng)由檔案管理部門負(fù)責(zé)人、臨床專家、法律專業(yè)人員等組成，對(duì)檔案的保存價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，確定是否可以銷毀。經(jīng)鑒定可以銷毀的醫(yī)療檔案，報(bào)衛(wèi)生院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由檔案管理部門指定專人負(fù)責(zé)銷毀。銷毀過程應(yīng)進(jìn)行登記，記錄銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、檔案名稱、數(shù)量等信息，并由監(jiān)銷人員簽字確認(rèn)。銷毀后的《醫(yī)療檔案銷毀清冊(cè)》應(yīng)永久保存，作為檔案管理工作的重要資料。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查衛(wèi)生院應(yīng)建立健全醫(yī)療檔案管理監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)各科室醫(yī)療檔案的形成、收集、整理、保管、利用等工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。檔案管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自身工作的監(jiān)督檢查力度，確保醫(yī)療檔案管理工作規(guī)范、有序進(jìn)行。2.考核評(píng)價(jià)將醫(yī)療檔案管理工作納入衛(wèi)生院績效考核體系，對(duì)各科室和相關(guān)人員的醫(yī)療檔案管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己藘?nèi)容包括檔案的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、安