PAGE衛(wèi)生健康全過程記錄制度一、總則（一）目的為規(guī)范衛(wèi)生健康工作中的各類活動記錄，確保工作過程可追溯、責(zé)任可認(rèn)定，提高衛(wèi)生健康服務(wù)質(zhì)量和管理水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)涉及衛(wèi)生健康領(lǐng)域的所有業(yè)務(wù)活動，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生管理、健康監(jiān)測、衛(wèi)生監(jiān)督等工作環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.真實性原則：記錄應(yīng)如實反映衛(wèi)生健康工作的實際開展情況，不得偽造、篡改。2.完整性原則：涵蓋工作全過程的各個關(guān)鍵節(jié)點和相關(guān)信息，確保記錄無遺漏。3.準(zhǔn)確性原則：記錄內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)真實可靠，表述清晰明確。4.及時性原則：在工作完成或事件發(fā)生后及時進(jìn)行記錄，避免信息丟失或延誤。二、記錄內(nèi)容與要求（一）醫(yī)療服務(wù)記錄1.門診記錄患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。癥狀描述、病史、過敏史等。體格檢查結(jié)果。診斷意見及治療方案。醫(yī)生簽名及記錄日期。2.住院記錄除門診記錄內(nèi)容外，還應(yīng)包括入院時間、入院診斷、病程記錄（每日病情變化、診療措施調(diào)整等）、手術(shù)記錄（手術(shù)名稱、過程、術(shù)后情況等）、護(hù)理記錄（護(hù)理措施、患者生命體征等）、出院小結(jié)（出院診斷、治療效果、出院醫(yī)囑等）。3.檢驗檢查報告各類實驗室檢驗結(jié)果（血常規(guī)、生化指標(biāo)、病原體檢測等），應(yīng)注明檢驗項目名稱、標(biāo)本類型、檢驗方法、結(jié)果數(shù)值及參考范圍、報告日期、檢驗人員簽名。影像學(xué)檢查報告（X光、CT、MRI等），包括檢查部位、影像表現(xiàn)、診斷意見、報告日期、檢查醫(yī)生簽名。（二）公共衛(wèi)生管理記錄1.居民健康檔案個人基本信息，如姓名、性別、出生日期、家庭住址、聯(lián)系方式等。健康體檢記錄，包括身高、體重、血壓、血糖、血脂等體格檢查及實驗室檢查結(jié)果。重點人群健康管理記錄，如孕產(chǎn)婦、06歲兒童、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者等的隨訪記錄，包括健康狀況評估、干預(yù)措施實施情況等。2.預(yù)防接種記錄接種對象基本信息。疫苗接種信息，包括疫苗名稱、接種日期、接種劑次、接種部位、接種醫(yī)生簽名等。疫苗冷鏈管理記錄，如疫苗出入庫時間、溫度記錄等。3.傳染病防治記錄傳染病報告卡，包括患者基本信息、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、病種名稱、報告醫(yī)生簽名等。傳染病疫情監(jiān)測記錄，如監(jiān)測點數(shù)據(jù)收集、分析報告等。傳染病防控措施實施記錄，如隔離、消毒、密切接觸者管理等情況。（三）健康監(jiān)測記錄1.職業(yè)健康監(jiān)測接觸職業(yè)病危害因素的勞動者基本信息，包括姓名、崗位、工種等。職業(yè)健康檢查記錄，如上崗前、在崗期間、離崗時的健康檢查結(jié)果，包括各項檢查項目結(jié)果、結(jié)論、檢查機(jī)構(gòu)及醫(yī)生簽名等。職業(yè)病診斷與鑒定記錄，包括診斷過程、診斷結(jié)論、鑒定情況等相關(guān)資料。2.環(huán)境健康監(jiān)測監(jiān)測點基本信息，如地理位置、環(huán)境類型等。監(jiān)測項目及結(jié)果，如空氣質(zhì)量、水質(zhì)、土壤污染指標(biāo)等，注明監(jiān)測方法、時間、數(shù)值等。監(jiān)測報告及分析評估記錄，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提出環(huán)境健康風(fēng)險評估意見。（四）衛(wèi)生監(jiān)督記錄1.日常監(jiān)督檢查記錄被監(jiān)督單位基本信息，包括名稱、地址、法定代表人等。監(jiān)督檢查時間、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)問題及處理情況，檢查人員簽名。2.行政處罰記錄違法事實、處罰依據(jù)、處罰決定內(nèi)容，包括罰款金額、責(zé)令改正事項等。處罰決定書編號、送達(dá)日期、執(zhí)行情況記錄。當(dāng)事人陳述申辯及聽證情況記錄。三、記錄方式與載體（一）紙質(zhì)記錄對于一些不具備信息化記錄條件或需要原始紙質(zhì)憑證的情況，采用紙質(zhì)表格、病歷本、檢查報告等形式進(jìn)行記錄。紙質(zhì)記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得隨意涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。（二）電子記錄利用信息系統(tǒng)進(jìn)行電子化記錄，包括醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)等。電子記錄應(yīng)設(shè)置必要的權(quán)限管理，確保數(shù)據(jù)的安全性和保密性。同時，應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）其他載體根據(jù)實際工作需要，還可采用錄音、錄像、照片等方式進(jìn)行記錄。如醫(yī)療手術(shù)過程記錄、衛(wèi)生監(jiān)督現(xiàn)場執(zhí)法記錄等。采用此類方式記錄時，應(yīng)注明記錄時間、地點、內(nèi)容、記錄人等信息，并妥善保存。四、記錄的收集與整理（一）收集責(zé)任1.各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)本科室工作記錄的收集。指定專人負(fù)責(zé)，確保記錄及時、完整地收集。2.衛(wèi)生監(jiān)督部門負(fù)責(zé)對監(jiān)督檢查記錄、行政處罰記錄等進(jìn)行統(tǒng)一收集。（二）收集時間1.門診記錄、檢驗檢查報告等應(yīng)在完成相關(guān)工作后及時收集整理，一般不超過[X]個工作日。2.住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)完成歸檔整理。3.公共衛(wèi)生管理記錄中的各類隨訪記錄、監(jiān)測數(shù)據(jù)等應(yīng)按照規(guī)定的時間節(jié)點及時收集，如每月、每季度等。（三）整理要求1.對收集到的記錄進(jìn)行分類整理，按照日期、類別、編號等順序排列。2.檢查記錄的完整性和準(zhǔn)確性，對缺失或錯誤的記錄及時進(jìn)行補(bǔ)充或更正。3.將整理好的記錄裝訂成冊或存儲于電子文件夾中，便于查閱和保管。五、記錄的存儲與保管（一）存儲方式1.紙質(zhì)記錄應(yīng)存放在專門的檔案柜中，按照類別、年份、月份等進(jìn)行分類存放，確保存放環(huán)境干燥、通風(fēng)，防止受潮、霉變和蟲蛀。2.電子記錄應(yīng)存儲在服務(wù)器、磁盤陣列等存儲設(shè)備上，并進(jìn)行定期備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的物理位置，如異地存儲，以防止數(shù)據(jù)丟失。（二）保管期限1.醫(yī)療服務(wù)記錄門診病歷、檢驗檢查報告等保存期限不少于[X]年。住院病歷保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[X]年。2.公共衛(wèi)生管理記錄居民健康檔案長期保存。預(yù)防接種記錄、傳染病防治記錄等保存期限不少于[X]年。3.健康監(jiān)測記錄職業(yè)健康監(jiān)測記錄保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[X]年。環(huán)境健康監(jiān)測記錄保存期限根據(jù)監(jiān)測目的和要求確定，一般不少于[X]年。4.衛(wèi)生監(jiān)督記錄日常監(jiān)督檢查記錄、行政處罰記錄等保存期限不少于[X]年。（三）查閱與借閱1.內(nèi)部查閱本公司/組織內(nèi)部人員因工作需要查閱記錄的，應(yīng)填寫查閱申請表，注明查閱目的、內(nèi)容、時間等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到檔案管理部門查閱。查閱時應(yīng)在指定地點進(jìn)行，不得擅自將記錄帶出或復(fù)制。2.外部查閱因司法機(jī)關(guān)、行政部門等依法需要查閱記錄的，應(yīng)提供相關(guān)證明文件，經(jīng)本公司/組織負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，由檔案管理部門安排專人陪同查閱，并做好查閱記錄。查閱過程中涉及復(fù)制記錄的，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。3.借閱一般情況下，記錄不對外借閱。特殊情況確需借閱的，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)嚴(yán)格審批后，在規(guī)定時間內(nèi)歸還。借閱期間應(yīng)妥善保管記錄，不得轉(zhuǎn)借他人或擅自更改、銷毀記錄。六、記錄的質(zhì)量控制（一）定期檢查1.成立記錄質(zhì)量控制小組，定期對各類記錄進(jìn)行檢查。檢查頻率為每季度至少一次。2.檢查內(nèi)容包括記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行反饋和整改。（二）人員培訓(xùn)1.定期組織相關(guān)工作人員進(jìn)行記錄制度培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高其對記錄工作重要性的認(rèn)識和記錄技能水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括記錄的要求、填寫規(guī)范、電子記錄系統(tǒng)操作等，確保工作人員能夠準(zhǔn)確、規(guī)范地進(jìn)行記錄。（三）考核與獎懲1.將記錄工作質(zhì)量納入員工績效考核體系，對記錄工作認(rèn)真負(fù)責(zé)且記錄質(zhì)量高的員工給予獎勵。2.對違反記錄制度，如偽造、