一、引言糖尿病作為全球高發(fā)的慢性代謝性疾病，其臨床管理的核心在于血糖的精準調(diào)控與并發(fā)癥的全程防控。2024年，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累與新型藥物的臨床應(yīng)用，糖尿病用藥策略在個體化選擇、心腎保護、特殊人群管理等方面迎來了新的突破。本指南基于美國糖尿病協(xié)會（ADA）、歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）及中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）最新指南共識，結(jié)合臨床實踐需求，系統(tǒng)梳理糖尿病用藥的核心要點，為臨床醫(yī)師、藥師及患者提供兼具專業(yè)性與實用性的參考。二、糖尿病分型與用藥整體策略糖尿病主要分為1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿?。═2DM）、特殊類型糖尿?。ㄈ缛焉锾悄虿?、MODY、藥物性糖尿病等）。不同分型的病理機制差異顯著，用藥策略需“因型施治”：T1DM：胰島素絕對缺乏，需終身依賴外源性胰島素維持血糖，同時需警惕低血糖與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。T2DM：以胰島素抵抗和進行性β細胞功能衰竭為核心，治療需兼顧“改善胰島素敏感性”與“補充/保護β細胞功能”，藥物選擇需結(jié)合血糖譜、并發(fā)癥、體重、肝腎功能等因素。特殊類型糖尿?。盒栳槍Σ∫颍ㄈ缛焉?、內(nèi)分泌疾病、遺傳缺陷等）制定個體化方案，優(yōu)先選擇安全性證據(jù)充分的藥物。三、1型糖尿病用藥：胰島素的精準管理（一）胰島素分類與作用特點1.速效胰島素類似物（如門冬胰島素、賴脯胰島素）：注射后10~15分鐘起效，1~2小時達峰，作用持續(xù)3~5小時，用于控制餐后血糖，需在餐前即刻注射。2.短效胰島素（如普通胰島素）：注射后30分鐘起效，2~4小時達峰，作用持續(xù)6~8小時，需餐前30分鐘注射，多用于住院患者靜脈滴注（如DKA搶救）。3.中效胰島素（如低精蛋白鋅胰島素）：注射后2~4小時起效，6~12小時達峰，作用持續(xù)12~18小時，用于補充基礎(chǔ)胰島素，多與短效/速效胰島素聯(lián)用。4.長效胰島素類似物（如甘精胰島素、地特胰島素）：注射后3~4小時起效，無明顯峰值，作用持續(xù)20~24小時，提供平穩(wěn)基礎(chǔ)血糖支持，每日1~2次注射。5.預(yù)混胰島素（如門冬胰島素30、精蛋白鋅重組賴脯胰島素25）：含速效/短效與中效胰島素，兼顧餐后與基礎(chǔ)血糖，需根據(jù)患者“空腹/餐后血糖優(yōu)勢”選擇比例（如30/70或25/75）。（二）胰島素治療方案1.基礎(chǔ)-餐時方案（“三短一長”）：長效胰島素每日1~2次注射以維持基礎(chǔ)血糖，三餐前注射速效胰島素控制餐后血糖。優(yōu)勢：靈活調(diào)整餐時劑量以匹配飲食/運動，適合血糖波動大、生活不規(guī)律的患者。2.預(yù)混胰島素方案：每日1~2次注射預(yù)混胰島素（如早晚餐前注射門冬30）。優(yōu)勢：簡化注射次數(shù)，適合依從性差或血糖波動小的患者；局限：餐時劑量固定，對飲食變化的適應(yīng)性弱于基礎(chǔ)-餐時方案。3.胰島素泵治療：通過持續(xù)皮下輸注速效胰島素，模擬生理性胰島素分泌，顯著降低低血糖風(fēng)險，適合血糖波動大、黎明現(xiàn)象明顯或追求高質(zhì)量血糖控制的患者（如青少年、妊娠患者）。（三）2024年胰島素治療新進展超長效胰島素類似物：德谷胰島素作用持續(xù)超42小時，可減少注射頻率（如每2日1次），提高患者依從性；甘精胰島素U300的“平穩(wěn)控糖”優(yōu)勢獲更多指南推薦，尤其適用于老年患者。智能胰島素筆與CGM聯(lián)動：部分胰島素筆可與動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）設(shè)備聯(lián)動，自動推薦注射劑量，減少人為誤差。四、2型糖尿病藥物：分類、機制與臨床應(yīng)用（一）雙胍類：2型糖尿病的“基石藥物”代表藥物：二甲雙胍（普通片、緩釋片、腸溶片）。作用機制：減少肝臟葡萄糖輸出，改善外周組織胰島素敏感性，輕度降低體重。適應(yīng)癥：T2DM患者的一線首選藥物（無論體重、HbA1c水平），可單藥或聯(lián)合其他藥物使用。用法用量：起始劑量500mg/d，逐漸增至2000~2500mg/d（分2~3次），餐中或餐后服用以減少胃腸道反應(yīng)。注意事項：腎功能不全患者需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量：eGFR45~59ml/min時減量，<45ml/min時禁用（2024年CDS指南強調(diào)“避免在eGFR<30時使用”）。罕見但嚴重的不良反應(yīng)為乳酸酸中毒，需警惕缺氧性疾病（如心衰、呼吸衰竭）、酗酒等誘因。（二）SGLT2抑制劑：“降糖+護心腎”的多面手代表藥物：達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈。作用機制：抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，同時改善鈉排泄（降低血壓）、減少尿蛋白（保護腎臟）。核心優(yōu)勢：心血管保護：恩格列凈、卡格列凈等可降低主要心血管不良事件（MACE）風(fēng)險，尤其適用于合并心衰（HFrEF）、慢性腎病（CKD）的患者。減重作用：平均減重2~5kg，適合超重/肥胖的T2DM患者。適應(yīng)癥：T2DM合并心衰（NYHAⅡ~Ⅳ級）、CKD（eGFR≥20ml/min）、ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┑幕颊?，可單藥或聯(lián)合使用。注意事項：泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險增加（多飲水、注意個人衛(wèi)生可預(yù)防）。罕見但需警惕的糖尿病酮癥酸中毒（DKA）（多發(fā)生于胰島素減量或禁食時，表現(xiàn)為“血糖正?；蜉p度升高的DKA”，需監(jiān)測血酮）?？ǜ窳袃艨赡茉黾庸钦叟c下肢截肢風(fēng)險，需謹慎用于骨折高風(fēng)險人群。（三）GLP-1受體激動劑：“減重+控糖+護心”三重獲益代表藥物：利拉魯肽（每日1次）、司美格魯肽（每周1次）、度拉糖肽（每周1次）、貝那魯肽（每日3次），以及口服司美格魯肽（2024年國內(nèi)獲批，每日1次）。作用機制：模擬GLP-1（胰高糖素樣肽-1）作用，以葡萄糖依賴的方式促進胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空，增加飽腹感。核心優(yōu)勢：顯著減重：司美格魯肽每周1次可減重5~15%，適合合并肥胖的T2DM患者。心血管保護：利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽可降低MACE風(fēng)險，尤其適用于合并ASCVD的患者。適應(yīng)癥：T2DM合并肥胖、ASCVD或心衰的患者，可單藥或聯(lián)合（如與SGLT2i聯(lián)用強化心腎保護）。注意事項：胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉）為最常見不良反應(yīng)，多隨用藥時間延長緩解，建議從小劑量起始（如司美格魯肽0.25mg/周）。甲狀腺髓樣癌（MTC）家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）患者禁用。（四）DPP-4抑制劑：“溫和控糖”的餐后管理專家代表藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀、阿格列汀。作用機制：抑制DPP-4酶，延長內(nèi)源性GLP-1的作用時間，促進胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌。優(yōu)勢：低血糖風(fēng)險低（無直接促泌作用），不影響體重。利格列汀無需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，適合合并CKD的患者（eGFR≥15ml/min即可使用）。適應(yīng)癥：T2DM患者餐后血糖升高為主、低血糖風(fēng)險高（如老年患者）、或不能耐受其他藥物胃腸道反應(yīng)時。注意事項：沙格列汀可能增加心衰住院風(fēng)險（尤其在eGFR<60ml/min時），需謹慎用于心衰患者。維格列汀可能升高肝酶，需定期監(jiān)測肝功能。（五）噻唑烷二酮類（TZDs）：“胰島素增敏劑”的爭議與定位代表藥物：羅格列酮、吡格列酮。作用機制：激活PPAR-γ受體，改善胰島素敏感性（主要作用于脂肪、肌肉組織）。爭議與定位：羅格列酮因心衰與骨折風(fēng)險（尤其女性），臨床應(yīng)用受限；吡格列酮相對安全，但仍需警惕水腫、體重增加（液體潴留）。2024年指南推薦：僅在其他藥物控制不佳、且無心衰/骨折高風(fēng)險的T2DM患者中，可謹慎使用（如吡格列酮15~30mg/d）。（六）α-糖苷酶抑制劑：“餐后血糖”的精準調(diào)控代表藥物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。作用機制：抑制腸道α-糖苷酶，延緩碳水化合物吸收，降低餐后血糖。適應(yīng)癥：T2DM患者餐后血糖升高顯著（如以米、面為主食的亞洲人群），可單藥或聯(lián)合使用（尤其與胰島素聯(lián)用減少餐后高血糖）。用法用量：阿卡波糖50~100mg/次，每日3次，餐中嚼服（與第一口飯同服）。注意事項：胃腸道脹氣、排氣增多為常見反應(yīng)，多隨用藥適應(yīng)；嚴重胃腸功能紊亂（如腸梗阻）患者禁用。（七）磺脲類（SU）與格列奈類：“經(jīng)典促泌劑”的合理應(yīng)用1.磺脲類（如格列美脲、格列齊特、格列吡嗪）：作用機制：刺激胰島β細胞分泌胰島素（非葡萄糖依賴），降糖作用強，但低血糖風(fēng)險高（尤其老年、肝腎功能不全者）。2024年定位：僅在二甲雙胍/SGLT2i/GLP-1RA不耐受或禁忌時，作為二線選擇，需嚴格監(jiān)測低血糖。2.格列奈類（如瑞格列奈、那格列奈）：作用機制：快速刺激胰島素分泌（餐時血糖依賴），起效快、作用時間短，低血糖風(fēng)險低于SU。適應(yīng)癥：T2DM患者餐后血糖升高為主、且β細胞功能尚存，可作為SU的替代選擇（如老年患者、肝腎功能不全者）。（八）胰島素在2型糖尿病中的應(yīng)用時機與策略當(dāng)T2DM患者經(jīng)兩種及以上口服藥（或非胰島素注射劑）聯(lián)合治療3個月，HbA1c仍≥7.0%時，需啟動胰島素治療。策略包括：基礎(chǔ)胰島素：睡前注射長效胰島素（如甘精胰島素），起始劑量0.1~0.2U/kg/d，根據(jù)空腹血糖調(diào)整（每3~5日調(diào)整2~4U）?；A(chǔ)-餐時胰島素：基礎(chǔ)胰島素+三餐前速效胰島素，適合血糖波動大、HbA1c≥9.0%的患者。預(yù)混胰島素：每日1~2次注射，適合依從性差或血糖波動小的患者，但需警惕“下一餐前低血糖”。五、特殊類型糖尿病用藥策略（一）妊娠糖尿?。℅DM）核心原則：胰島素為首選（速效、中效胰島素，如門冬胰島素、低精蛋白鋅胰島素），避免使用口服藥（除非潛在獲益大于風(fēng)險）。2024年爭議更新：二甲雙胍、格列本脲在GDM中的使用證據(jù)增加（如HbA1c輕度升高、胰島素不耐受時），但需在充分知情同意后，由?？漆t(yī)師評估風(fēng)險（如格列本脲可能增加新生兒低血糖風(fēng)險）。（二）青少年2型糖尿?。═2DMinYouth）一線藥物：二甲雙胍（≥10歲），可聯(lián)合利拉魯肽（≥12歲，每周1次劑型）或司美格魯肽（≥12歲，需評估減重需求）。胰島素使用：當(dāng)口服藥/GLP-1RA控制不佳時，啟動基礎(chǔ)胰島素或基礎(chǔ)-餐時方案，避免使用SU（低血糖風(fēng)險高）。（三）繼發(fā)性糖尿?。ㄈ缫认偌膊?、藥物性）胰腺疾?。ㄈ缏砸认傺祝盒柩a充外源性胰島素（常需“基礎(chǔ)-餐時”方案，因β細胞功能差、血糖波動大）。藥物性糖尿病（如糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)）：優(yōu)先選擇SGLT2i（如達格列凈）或GLP-1RA（如司美格魯肽），避免使用SU（β細胞功能未受損，促泌劑易致低血糖）。六、聯(lián)合用藥策略：“機制互補，風(fēng)險最小化”（一）二聯(lián)方案二甲雙胍+SGLT2i：兼顧“胰島素增敏+尿糖排泄”，減重、護心腎，適合合并肥胖、心衰/CKD的患者。二甲雙胍+GLP-1RA：改善胰島素敏感性+延緩胃排空，顯著減重，適合合并肥胖、餐后血糖高的患者。SGLT2i+GLP-1RA：“尿糖排泄+GLP-1模擬”，心腎保護+減重，適合合并ASCVD、心衰/CKD且肥胖的患者（2024年指南推薦的“心腎雙重保護”組合）。（二）三聯(lián)方案二甲雙胍+SGLT2i+GLP-1RA：針對“胰島素抵抗+β細胞功能衰竭+心腎風(fēng)險”，全面控糖、減重、護心腎，適合HbA1c≥8.5%、合并多重心血管/腎臟危險因素的患者。胰島素+二甲雙胍+SGLT2i：減少胰島素劑量（降低低血糖/體重增加風(fēng)險），同時改善胰島素敏感性、保護腎臟，適合胰島素依賴但希望優(yōu)化方案的患者。（三）臨床案例參考案例：男性，56歲，T2DM8年，HbA1c8.2%，合并高血壓（145/90mmHg）、肥胖（BMI29.5kg/m2）、微量白蛋白尿（UACR35mg/g）。方案：二甲雙胍（1000mgbid）+恩格列凈（10mgqd）+司美格魯肽（0.5mg/周）。機制：二甲雙胍增敏，恩格列凈護心腎+降壓，司美格魯肽減重+控糖，3個月后HbA1c降至6.8%，體重減輕4kg，UACR降至20mg/g。七、特殊人群用藥：安全與療效的平衡（一）老年糖尿病患者（≥65歲）核心原則：低血糖風(fēng)險最小化，HbA1c目標(biāo)可放寬至7.0%~8.0%（根據(jù)健康狀況調(diào)整）。藥物選擇：優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險低的藥物（如SGLT2i、GLP-1RA、DPP-4抑制劑）。胰島素選擇超長效類似物（如甘精U300），避免使用預(yù)混胰島素（易致低血糖）。慎用SU、TZDs（低血糖/水腫風(fēng)險高）。（二）腎功能不全患