醫(yī)院臨床路徑管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高醫(yī)療服務(wù)效率，控制醫(yī)療成本，促進醫(yī)學(xué)知識的傳承與應(yīng)用，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生健康行政部門要求，結(jié)合本院實際，特制定本制度。第二條定義臨床路徑是指針對某一疾病或手術(shù)，由多學(xué)科專業(yè)人員（包括但不限于臨床醫(yī)師、護士、藥師、檢驗師、營養(yǎng)師等）共同制定的，旨在為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、個體化診療服務(wù)的最佳醫(yī)療護理計劃。它明確了診療過程中的關(guān)鍵節(jié)點、預(yù)期目標(biāo)、主要診療措施及時間安排。第三條適用范圍本制度適用于本院所有開展臨床路徑管理工作的臨床科室及相關(guān)職能部門。凡納入臨床路徑管理的病種及手術(shù)，其診療活動均應(yīng)遵循本制度及相應(yīng)的臨床路徑文本。第四條基本原則臨床路徑管理工作應(yīng)遵循以下原則：（一）以患者為中心，尊重患者知情權(quán)與選擇權(quán)。（二）基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合本院實際，體現(xiàn)診療規(guī)范。（三）注重多學(xué)科協(xié)作，強調(diào)團隊醫(yī)療。（四）持續(xù)改進質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。（五）鼓勵創(chuàng)新與個體化調(diào)整，兼顧醫(yī)療安全與效率。第二章組織管理與職責(zé)分工第五條組織架構(gòu)醫(yī)院設(shè)立臨床路徑管理委員會，由院長或分管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)療管理、護理管理、質(zhì)量管理、藥學(xué)、檢驗、影像、信息等相關(guān)職能部門負責(zé)人及臨床科室專家代表。委員會下設(shè)辦公室，通常掛靠在醫(yī)務(wù)部（或醫(yī)療質(zhì)量管理部門），負責(zé)日常工作的組織與協(xié)調(diào)。各臨床科室成立臨床路徑實施小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長及相關(guān)醫(yī)療骨干為成員。第六條臨床路徑管理委員會職責(zé)（一）審定醫(yī)院臨床路徑管理工作的總體規(guī)劃、實施方案及相關(guān)制度。（二）審核新增或修訂的臨床路徑病種及文本。（三）協(xié)調(diào)解決臨床路徑實施過程中的重大問題。（四）監(jiān)督檢查臨床路徑管理工作的落實情況。（五）組織開展臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)、考核與評估。第七條臨床路徑管理辦公室職責(zé)（一）具體組織實施臨床路徑管理委員會的各項決議。（二）負責(zé)臨床路徑文本的收集、整理、初審與上報。（三）對臨床路徑的實施過程進行日常監(jiān)督與數(shù)據(jù)收集、分析。（四）組織召開臨床路徑工作例會，通報實施情況，協(xié)調(diào)解決問題。（五）負責(zé)臨床路徑相關(guān)信息系統(tǒng)的維護與管理。第八條臨床科室實施小組職責(zé)（一）負責(zé)本科室臨床路徑病種的篩選與申報。（二）參與本科室相關(guān)臨床路徑文本的制定與修訂。（三）組織科室人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑。（四）負責(zé)本科室臨床路徑患者的入組、診療過程管理、變異記錄與分析。（五）定期對本科室臨床路徑實施效果進行總結(jié)與評估，提出改進建議。第三章臨床路徑的制定與修訂第九條制定原則臨床路徑文本的制定應(yīng)基于最新的臨床指南、專家共識、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并充分考慮本院的醫(yī)療資源、技術(shù)水平及患者需求。力求科學(xué)、規(guī)范、實用、可操作。第十條制定流程（一）科室申報：臨床科室根據(jù)學(xué)科發(fā)展及臨床需求，提出臨床路徑病種申報。（二）文本起草：由科室實施小組牽頭，組織相關(guān)專業(yè)人員起草路徑文本初稿，內(nèi)容應(yīng)包括適用對象、診斷依據(jù)、診療流程（含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后或住院各階段的檢查、檢驗、用藥、治療、護理、康復(fù)、健康教育等）、出院標(biāo)準(zhǔn)、變異處理及質(zhì)量控制指標(biāo)等。（三）科室審核：路徑文本初稿經(jīng)科室內(nèi)部討論、修改后，提交科室主任審核。（四）專家評審：醫(yī)院臨床路徑管理辦公室組織相關(guān)學(xué)科專家對路徑文本進行評審，提出修改意見。（五）審定發(fā)布：經(jīng)專家評審?fù)ㄟ^的路徑文本，報臨床路徑管理委員會審定后正式發(fā)布實施。第十一條修訂與更新臨床路徑文本應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、臨床實踐的反饋、上級部門的要求以及相關(guān)指南、共識的更新，定期進行修訂。修訂周期一般不超過兩年。如遇重大醫(yī)學(xué)進展或政策調(diào)整，應(yīng)及時組織修訂。修訂流程參照制定流程執(zhí)行。第四章臨床路徑的實施流程第十二條患者入組（一）主管醫(yī)師在患者入院后，根據(jù)其主要診斷，判斷是否符合相應(yīng)臨床路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。（二）對符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的患者，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬詳細說明臨床路徑的內(nèi)容、目的、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的變異情況，征得其同意并簽署知情同意書（如醫(yī)院有規(guī)定）。（三）將患者信息錄入臨床路徑信息系統(tǒng)，啟動路徑管理。第十三條診療計劃執(zhí)行（一）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床路徑文本，結(jié)合患者具體情況，制定個體化的診療計劃，并嚴(yán)格按照路徑規(guī)定的時間節(jié)點和內(nèi)容執(zhí)行各項檢查、治療、護理等措施。（二）護理人員應(yīng)根據(jù)路徑要求，落實護理計劃，包括病情觀察、基礎(chǔ)護理、專科護理、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等。（三）相關(guān)醫(yī)技科室應(yīng)配合臨床科室，及時完成路徑規(guī)定的檢查檢驗項目，并出具報告。第十四條過程監(jiān)測與記錄（一）醫(yī)護人員應(yīng)認真記錄患者的病情變化、診療措施的落實情況、檢查檢驗結(jié)果及患者的反應(yīng)。（二）每日對患者的診療進展是否符合路徑預(yù)期進行評估。（三）臨床路徑信息系統(tǒng)應(yīng)能實時記錄路徑執(zhí)行情況，為過程管理和后續(xù)分析提供數(shù)據(jù)支持。第十五條變異管理（一）變異是指在臨床路徑實施過程中，出現(xiàn)的任何偏離路徑計劃的情況，包括病情變化、檢查檢驗結(jié)果異常、患者依從性差、醫(yī)療操作并發(fā)癥等。（二）主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)變異時，應(yīng)及時分析原因，采取相應(yīng)的處理措施，并在臨床路徑變異記錄單中詳細記錄變異發(fā)生的時間、原因、處理方式及結(jié)果。（三）科室實施小組應(yīng)定期對本科室發(fā)生的變異進行匯總、分類、分析，找出共性問題，提出改進措施。重大或頻繁發(fā)生的變異應(yīng)及時上報醫(yī)院臨床路徑管理辦公室。第十六條患者出徑與評價（一）患者達到臨床路徑規(guī)定的出院標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時辦理出院手續(xù)。（二）主管醫(yī)師應(yīng)對患者整個住院期間的路徑執(zhí)行情況進行總結(jié)評價，填寫臨床路徑實施效果評價表。（三）對未按預(yù)期完成路徑或中途退出路徑的患者，應(yīng)詳細記錄原因。第五章質(zhì)量控制與持續(xù)改進第十七條質(zhì)量控制指標(biāo)醫(yī)院應(yīng)建立臨床路徑質(zhì)量控制指標(biāo)體系，主要包括：入組率、完成率、平均住院日、住院總費用、藥品費用占比、檢查檢驗費用占比、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等。第十八條數(shù)據(jù)收集與分析臨床路徑管理辦公室及各臨床科室應(yīng)定期收集路徑實施過程中的相關(guān)數(shù)據(jù)，運用統(tǒng)計學(xué)方法進行分析，評估路徑實施效果，識別存在的問題。第十九條持續(xù)改進（一）針對數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)的問題，臨床科室應(yīng)及時組織討論，查找原因，制定并落實改進措施。（二）醫(yī)院臨床路徑管理委員會應(yīng)定期組織召開臨床路徑實施效果評估會，總結(jié)經(jīng)驗，推廣先進做法，推動全院臨床路徑管理水平的持續(xù)提升。（三）將臨床路徑實施情況及改進效果納入科室和個人的績效考核體系。第六章培訓(xùn)與考核第二十條培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織開展臨床路徑相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)，對象包括各級各類醫(yī)護人員及相關(guān)管理人員。培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床路徑的理念、管理制度、實施流程、變異處理、信息系統(tǒng)操作等。第二十一條考核將臨床路徑的執(zhí)行情況、知曉率、入組率、完成率、變異處理規(guī)范性及質(zhì)量控制指標(biāo)等納入對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員的日?？己伺c年度考核，并與評優(yōu)評先、績效分配等掛鉤。第七章附則第二十二條解釋權(quán)本制度由醫(yī)院臨床路徑管理委員會負責(zé)解釋。第二十三條生效日期本制度自發(fā)布之日起施行。原有相關(guān)規(guī)定與本制度不符