慢性阻塞性肺疾病診治指南慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一種常見的、可預防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應的呼吸系統(tǒng)癥狀。氣流受限通常呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供關于COPD診斷、評估和管理的全面且實用的建議，以優(yōu)化患者的治療效果和生活質(zhì)量。一、定義與流行病學COPD是一種嚴重危害公眾健康的慢性疾病。其患病率高，病程長，嚴重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。據(jù)全球疾病負擔研究顯示，COPD已成為全球范圍內(nèi)導致死亡和殘疾的主要原因之一。在我國，COPD同樣是一個嚴峻的公共衛(wèi)生問題，尤其在40歲以上人群中，患病率隨年齡增長而顯著增加。COPD的發(fā)生與多種危險因素相關，其中吸煙是最重要的環(huán)境危險因素。此外，空氣污染、職業(yè)暴露、室內(nèi)生物燃料暴露、遺傳因素（如α1-抗胰蛋白酶缺乏）以及呼吸道感染等均在COPD的發(fā)病中扮演重要角色。二、病因與發(fā)病機制（一）危險因素1.吸煙：包括主動吸煙和被動吸煙。煙草煙霧中含有多種有害物質(zhì)，可損傷氣道上皮細胞，引發(fā)慢性炎癥反應，導致氣道重塑和肺實質(zhì)破壞。2.空氣污染：包括室外空氣污染（如PM2.5、二氧化硫、氮氧化物等）和室內(nèi)空氣污染（如生物燃料燃燒產(chǎn)生的煙霧）。3.職業(yè)暴露：長期接觸粉塵、化學物質(zhì)（如二氧化硅、煤塵、棉塵、工業(yè)廢氣等）。4.遺傳因素：最明確的是α1-抗胰蛋白酶缺乏癥，這是一種常染色體隱性遺傳病，可導致肺組織彈性蛋白酶失衡，加速肺氣腫的形成。其他遺傳因素可能影響個體對COPD的易感性。5.呼吸道感染：兒童期嚴重的呼吸道感染可能增加成年后患COPD的風險。反復的呼吸道感染也是COPD急性加重的重要誘因。6.其他因素：如年齡（隨年齡增長肺功能自然衰退）、性別（傳統(tǒng)上男性高發(fā)，但女性吸煙率增加使其患病率逐年上升）、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟地位低下等。（二）發(fā)病機制COPD的發(fā)病機制復雜，尚未完全闡明。目前認為，其核心是氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥。1.慢性炎癥：有害刺激物（如煙草煙霧）激活氣道上皮細胞和巨噬細胞，釋放多種炎癥介質(zhì)（如白三烯B4、IL-8、TNF-α等），招募中性粒細胞、淋巴細胞（主要是CD8+T細胞）等炎癥細胞浸潤。這些炎癥細胞和介質(zhì)共同作用，導致氣道壁損傷和修復過程反復發(fā)生。2.氧化應激：有害刺激物可產(chǎn)生大量活性氧簇，超過體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的清除能力，導致氧化應激。氧化應激可直接損傷細胞，增強炎癥反應，促進蛋白酶釋放。3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：炎癥細胞釋放的蛋白酶（如中性粒細胞彈性蛋白酶、基質(zhì)金屬蛋白酶等）可降解肺組織的細胞外基質(zhì)，而抗蛋白酶（如α1-抗胰蛋白酶）則可抑制其活性。當?shù)鞍酌富钚猿^抗蛋白酶時，導致肺實質(zhì)（尤其是肺泡壁）的破壞，形成肺氣腫。4.氣道重塑：反復的損傷和修復導致氣道壁增厚、平滑肌增生、黏液腺肥大和杯狀細胞增生，引起氣道狹窄和氣流受限。5.肺血管改變：早期即可出現(xiàn)肺血管重構，表現(xiàn)為血管壁增厚、管腔狹窄，晚期可發(fā)展為肺動脈高壓和肺心病。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀COPD的臨床表現(xiàn)主要包括呼吸道癥狀和全身癥狀。1.慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀，初期可為間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。2.咳痰：咳嗽后通?？瘸錾倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多。合并感染時痰量增多，常有膿性痰。3.氣短或呼吸困難：這是COPD的標志性癥狀，也是患者焦慮不安的主要原因。早期僅在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感到氣短。4.喘息和胸悶：部分患者，特別是重度患者或急性加重時可出現(xiàn)喘息。胸悶通常在勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關。5.全身癥狀：在疾病的臨床過程中，特別是病情較重的患者，可能會出現(xiàn)全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。（二）體征早期COPD患者體征可不明顯。隨著疾病進展，可出現(xiàn)以下體征：1.視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為“桶狀胸”。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。2.觸診：雙側語顫減弱。3.叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4.聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。四、診斷與評估（一）診斷標準COPD的診斷應根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及肺功能檢查等綜合確定。持續(xù)氣流受限是COPD診斷的必備條件。1.有慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難等癥狀。2.有吸煙等危險因素暴露史。3.肺功能檢查：使用支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.70，可確定為持續(xù)氣流受限。這是診斷COPD的金標準。對于有疑似癥狀但肺功能檢查未達到上述標準者，需定期隨訪，重復肺功能檢查。（二）鑒別診斷COPD應與支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺結核、肺間質(zhì)纖維化、充血性心力衰竭等疾病相鑒別。1.支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，常有家庭或個人過敏史。氣流受限多為可逆性，支氣管舒張試驗陽性或PEF變異率≥20%。但部分哮喘患者長期反復發(fā)作可出現(xiàn)氣道重塑，導致氣流受限的可逆性明顯降低，此時與COPD鑒別困難，可稱為“哮喘-COPD重疊綜合征（ACOS）”。2.支氣管擴張癥：主要表現(xiàn)為反復咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復咯血。肺部CT顯示支氣管擴張征象（如支氣管柱狀或囊狀擴張）可明確診斷。3.肺結核：可有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒癥狀。胸部X線片或CT可發(fā)現(xiàn)結核病灶，痰抗酸桿菌檢查陽性可確診。4.肺間質(zhì)纖維化：主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難、干咳。肺部聽診可聞及Velcro啰音。肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙和彌散功能降低。胸部HRCT顯示雙肺彌漫性間質(zhì)改變。5.充血性心力衰竭：可有夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、下肢水腫等。胸部X線片顯示心影增大、肺淤血。BNP或NT-proBNP升高有助于診斷。（三）評估COPD的評估是為了確定疾病的嚴重程度、疾病對患者健康狀況的影響以及未來風險（如急性加重、住院和死亡的風險），從而指導治療方案的制定。1.癥狀評估：推薦使用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）或COPD評估測試（CAT）。*mMRC主要評估呼吸困難的嚴重程度。*CAT是一種綜合評估COPD患者健康狀況的問卷，包括咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、活動能力、睡眠和精力等8個問題。2.肺功能評估：FEV1占預計值百分比（FEV1%pred）是評估氣流受限嚴重程度的常用指標。GOLD指南將氣流受限嚴重程度分為4級（GOLD1級：輕度，F(xiàn)EV1%pred≥80%；GOLD2級：中度，50%≤FEV1%pred<80%；GOLD3級：重度，30%≤FEV1%pred<50%；GOLD4級：極重度，F(xiàn)EV1%pred<30%或FEV1%pred<50%伴慢性呼吸衰竭）。3.急性加重風險評估：急性加重史是未來急性加重風險的最佳預測因子。過去1年發(fā)生≥2次急性加重或因急性加重住院1次，提示未來急性加重風險高。FEV1%pred<50%也提示急性加重風險增加。4.合并癥評估：COPD常合并其他疾病（如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、代謝綜合征、肺癌等），這些合并癥可影響COPD患者的預后和生活質(zhì)量，應注意篩查和評估。5.綜合評估（GOLD分級）：結合癥狀（CAT或mMRC）和急性加重風險（基于急性加重史和FEV1），將COPD患者分為A、B、C、D四個組別，以指導治療策略的選擇。五、治療與管理COPD的治療目標包括：減輕當前癥狀（緩解癥狀、改善運動耐力和生活質(zhì)量）；降低未來風險（預防疾病進展、預防和治療急性加重、減少死亡率）。治療應采取綜合管理策略，包括戒煙、藥物治療、氧療、康復治療、外科治療及患者教育等。（一）穩(wěn)定期治療1.戒煙：戒煙是預防和治療COPD最重要、最有效的措施。所有吸煙者都應被告知吸煙的危害，并積極鼓勵和幫助其戒煙。可提供戒煙藥物（如尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭）和行為干預。2.藥物治療：藥物治療用于預防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐力和生活質(zhì)量。根據(jù)患者的癥狀和風險分組選擇合適的藥物。*支氣管擴張劑：是控制COPD癥狀的核心藥物。*β2受體激動劑：*短效（SABA）：如沙丁胺醇、特布他林。按需使用，用于緩解急性癥狀。*長效（LABA）：如沙美特羅、福莫特羅、茚達特羅、維蘭特羅等。作用持續(xù)時間長，規(guī)律使用可改善肺功能和癥狀。*抗膽堿能藥物：*短效（SAMA）：如異丙托溴銨。按需使用或與SABA聯(lián)合用于急性癥狀控制。*長效（LAMA）：如噻托溴銨、格隆溴銨、烏美溴銨等。規(guī)律使用，效果持久，耐受性好。*甲基黃嘌呤類藥物：如茶堿。由于其治療窗窄，副作用較多，且療效不如其他支氣管擴張劑，目前已不作為一線用藥，僅在其他藥物療效不佳或不耐受時考慮使用。*吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）：ICS與LABA聯(lián)合使用（如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅）適用于有頻繁急性加重史（GOLDC/D組）且FEV1%pred<50%的COPD患者。ICS長期單藥使用可能增加肺炎風險，不推薦用于COPD穩(wěn)定期單藥治療。*磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑：如羅氟司特。主要用于伴有慢性支氣管炎、重度至極重度COPD、且有頻繁急性加重史的患者，可減少急性加重頻率。*其他藥物：*祛痰藥：如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。對于咳痰較多、痰液黏稠的患者，可考慮使用，可能有助于減少急性加重。*抗氧化劑：如N-乙酰半胱氨酸、維生素C、維生素E等，其在COPD中的作用尚需更多證據(jù)支持。*疫苗：流感疫苗可減少COPD患者的嚴重感染和死亡風險，推薦每年接種。肺炎球菌疫苗（如肺炎球菌多糖疫苗PPSV23和肺炎球菌結合疫苗PCV13）也推薦用于COPD患者。3.氧療：長期家庭氧療（LTOT）適用于極重度COPD患者（GOLD4級），具體指征為：*PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血癥。*PaO255-60mmHg或SaO2<89%，并伴有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細胞增多癥（血細胞比容>55%）。LTOT的目標是使患者在靜息狀態(tài)下達到PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%，一般采用鼻導管吸氧，流量1-2L/min，每日吸氧時間應≥15小時。4.通氣支持：對于嚴重的COPD合并慢性呼吸衰竭患者，無創(chuàng)通氣（NIV）可改善生存率、生活質(zhì)量和降低住院風險。有創(chuàng)通氣主要用于急性呼吸衰竭或無創(chuàng)通氣失敗的患者。5.康復治療：肺康復治療是COPD管理的重要組成部分，適用于不同嚴重程度的COPD患者。它是一項綜合的干預措施，包括運動訓練（如步行、踏車、上肢運動等）、健康教育、營養(yǎng)支持、心理輔導和呼吸肌訓練等。肺康復可改善患者的運動耐力、呼吸困難癥狀、生活質(zhì)量，并減少住院風險。6.外科治療：*肺大皰切除術：對于巨大肺大皰（占據(jù)胸腔1/3以上）、嚴重影響肺功能和生活質(zhì)量的患者，可考慮肺大皰切除術，以減輕癥狀。*肺減容術（LVRS）：通過切除部分過度充氣、無功能的肺組織，改善剩余肺組織的彈性回縮力和呼吸肌功能。適用于特定的重度肺氣腫患者，需嚴格選擇病例。*肺移植術：適用于終末期COPD患者，可顯著改善生活質(zhì)量和生存率，但供體短缺、手術風險和費用高昂限制了其應用。7.營養(yǎng)支持：COPD患者常存在營養(yǎng)不良，應評估營養(yǎng)狀況，對存在營養(yǎng)不良的患者提供營養(yǎng)支持，鼓勵高蛋白、高熱量飲食。8.心理支持：COPD患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，應予以關注和適當干預，必要時尋求心理醫(yī)生的幫助。（二）急性加重期治療COPD急性加重是指患者呼吸道癥狀急性惡化，超出日常變異范圍，需要調(diào)整藥物治療方案。最常見的誘因是呼吸道感染（病毒或細菌感染），其他誘因包括空氣污染、不規(guī)律用藥、合并癥加重等。1.評估嚴重程度：根據(jù)患者的癥狀、體征、動脈血氣分析、胸部影像學和基礎疾病情況，評估急性加重的嚴重程度，決定門診治療或住院治療，甚至入住ICU。2.氧療：目標是維持SaO2在88%-92%，避免氧療濃度過高導致CO2潴留加重和呼吸性酸中毒。3.支氣管舒張劑：首選短效支氣管舒張劑霧化吸入治療。通常聯(lián)合使用SABA（如沙丁胺醇）和SAMA（如異丙托溴銨），根據(jù)病情嚴重程度增加霧化吸入頻率。4.糖皮質(zhì)激素：全身應用糖皮質(zhì)激素可縮短恢復時間，改善肺功能和低氧血癥，減少早期復發(fā)和治療失敗的風險。推薦口服或靜脈使用，療程一般為5-7天。5.抗生素：當患者出現(xiàn)呼吸困難加重、痰